Эффективность ранней инвазивной стратегии диагностики и лечения нестабильной стенокардии на фоне предшествующей ишемической болезни сердца

Целью работы являлась оценка эффективности ранней инвазивной тактики лечения больных с различными формами нестабильной стенокардии на фоне предшествующей ишемической болезни сердца. Проведено сравнение неинвазивной и инвазивной оценки риска у 354 больных, поступивших в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 2002 по 2008 г. Чрескожные коронарные вмешательства на симптом-связанной артерии (ССА) в ходе одной процедуры выполнены в 144 (41%) случаях, показания к шунтированию коронарных артерий (КА) определены у 167 (47%) больных, еще в 43 (12%) случаях проводилось консервативное лечение. Коронарография, выполняемая в первые 48 ч, дает возможность своевременно определить показания к реваскуляризации миокарда, избежать несоответствия в выборе тактики лечения и неинвазивной оценке риска. Последняя может быть использована с целью уточнения оптимальных сроков применения ранней инвазивной стратегии. При высоком риске целесообразно безотлагательное ее применение, при среднем — без задержки, допускаемой в рекомендуемые сроки. Рентгенэндоваскулярное восстановление ССА, выполненное в ходе одной процедуры, является оптимальным видом реваскуляризации миокарда у многих больных, в том числе с множественным поражением КА. Методом выбора у пациентов с поражением ствола левой КА и эквивалентным стволовому методу является хирургическая реваскуляризация миокарда. Выявление показаний к реваскуляризации миокарда, в том числе при среднем и низком риске, подтверждает необходимость применения ранней инвазивной стратегии в качестве общепринятой, обеспечивающей своевременность патогенетического лечения. Отсутствие показаний к реваскуляризации миокарда у ограниченной группы больных дает возможность уточнить диагноз, назначить медикаментозную терапию и предотвратить необоснованные госпитализации.

Нестабильная стенокардия (НС) на фоне предшествующей ишемической болезни сердца (ИБС) является частой причиной развития острого инфаркта миокарда (ИМ), зачастую повторного, чреватого резким ухудшением ближайшего и отдаленного прогноза. В практическом здравоохранении диагноз НС, как правило, не уточняют. Вместе с тем выделяют две клинические формы: НС покоя и НС напряжения, схожие по патогенезу, но существенно различающиеся по распространенности, течению и риску развития осложнений [1, 2].

Стенокардию покоя считают нестабильной при продолжительности боли более 20 мин. Она во всех случаях нуждается в дифференциации с ИМ без подъема сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ). Последний при консервативном лечении нередко трансформируется в ИМ с зубцом Q, зачастую сопровождающимся значительным снижением сократительной функции левого желудочка (ЛЖ), коррелирующим с неблагоприятным прогнозом. Риск развития осложнений, оцениваемый по длительности боли в покое с депрессией сегмента ST или без таковой и по повышению уровня кардиоспецифических маркеров, при этой форме НС высокий.

Стенокардия напряжения, согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца и Американской коллегии кардиологов (ААС/АКК), считается нестабильной при прогрессирующем характере течения — увеличении частоты или продолжительности приступов боли и снижении порога физической нагрузки до III или IV функционального класса (ФК) по Канадской классификации. Нередко стенокардия напряжения нестабильного течения сопровождается появлением боли в покое, купирующейся самостоятельно. Эту форму НС относят к среднему или низкому риску, в зависимости от наличия или отсутствия таких факторов, как пожилой возраст, ИМ в анамнезе, мультифокальный атеросклероз, инверсия зубца Т и повышение уровня тропонина [3]. Вероятность развития осложнений при среднем риске колеблется в широких пределах. На наш взгляд, она зависит от прогностической значимости отдельных предикторов, хотя согласно рекомендациям количественно они оцениваются одинаково. Патология периферических или церебральных артерий стоит в одном ряду с перенесенным ИМ, электрокардиографическими признаками ишемии и повышением уровня кардиоспецифических ферментов.

Рандомизированные исследования по оценке эффективности лечения НС изначально были направлены на сравнение двух инвазивных стратегий: ранней консервативной, применяемой только при высоком риске, и ранней инвазивной, выполняемой рутинно, независимо от риска, определяемого неинвазивно. Преимущества последней стали отмечать только в настоящее время [4, 5]. Применение ранней инвазивной стратегии рекомендуют через 12—48 ч от поступления, в течение которых при высоком риске предлагают раннее ее выполнение, тогда как при среднем и низком допускают более позднее. Считают, что оптимальные сроки ранней инвазивной стратегии обусловливают необходимость дальнейшего уточнения. Однако исследования, выполняемые в этом направлении, носят единичный характер, не учитывают роль клинических форм и значения отдельных предикторов риска, не всегда ограничиваются рекомендуемыми сроками. Вместе с тем вероятность развития неблагоприятных исходов при длительном приступе стенокардии становится высокой с момента разрыва бляшки, сопровождающегося тромбозом, в том числе неокклюзирующим.

В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского накоплен 7-летний опыт применения ранней инвазивной стратегии, направленной на своевременную реваскуляризацию миокарда, предотвращение осложнений и раннее восстановление трудоспособности.

Целью исследования явились оценка ближайшего риска смерти, развития нефатального ИМ и значимости предикторов неинвазивного риска, а также определение оптимальных сроков применения ранней инвазивной стратегии и сопоставление различных методов реваскуляризации в лечении больных с различными клиническими формами НС с предшествующим анамнезом ИБС.

Материал и методы

В исследование включены 354 больных НС с предшествующим анамнезом ИБС в возрасте от 27 до 82 лет (в среднем 58,3 года), у которых была применена ранняя инвазивная стратегия лечения. Группу наблюдения составили 289 (82%) мужчин и 65 (18%) женщин. В 129 случаях имелась НС покоя (с продолжительностью приступа более 20 мин), в остальных 225 — НС напряжения прогрессирующего течения, из них в 172 (76%) случаях достигшая IV и только в 52 (24%) случаях — III ФК.

У всех больных перед коронарографией (КГ), выполняемой через 12—48 ч от поступления, определяли ближайший риск смерти или нефатальных ишемических исходов. По данным анамне за, характеру боли, изменений ЭКГ и маркеров некроза выделяли высокий, средний и низкий риск [3].

Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) на симптом-связанной артерии (ССА) в ходе одной процедуры были выполнены в 144 случаях, из них в 20 — в связи с отка...

Газарян Г.А., Захаров И.В., Микаилова Н.Г., Преловская Г.Ю., Голиков А.П.