Эффективность ранней инвазивной стратегии лечения при впервые возникшей стенокардии

Целью работы являлась оценка эффективности ранней инвазивной тактики лечения больных с впервые возникшей стенокардией (ВВСК). Проведено сравнение неинвазивной и инвазивной оценки риска у 106 больных, поступивших в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 2003 по 2007 г. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) на симптом-связанной артерии (ССА) в ходе одной процедуры были выполнены в 74 (70%) случаях, показания к шунтированию коронарных артерий определены у 16 (15%) больных, еще в 16 (15%) случаях проводилось консервативное лечение. Полученные данные свидетельствуют о том, что впервые возникшую стенокардию целесообразно расценивать как нестабильную во всех случаях, в том числе в отсутствие прогрессирования. Визуализация коронарных артерий дает возможность уточнить значимость ССА и зону риска поражения, определить показания к реваскуляризации миокарда и избежать несоответствия в неинвазивной оценке риска и выборе оптимальной тактики лечения. Методом выбора лечения больных с ВВСК являются ЧКВ, выполненные в ходе одной процедуры. Выявление показаний к шунтированию коронарных артерий, в том числе при низком риске и в отсутствие прогрессирования подтверждает необходимость применения инвазивной тактики лечения как общепринятой, обеспечивающей своевременность патогенетического лечения. Отсутствие показаний к реваскуляризации миокарда, определяемое в единичных случаях, дает возможность предотвратить необоснованные госпитализации.

Впервые возникшая стенокардия (ВВСК) — одна из час­тых форм нестабильной стенокардии [1, 2]. Многие счи­тают, что она может быть отнесена к нестабильной только при прогрессирующем течении. Согласно рекомендаци­ям Американской ассоциации сердца и Американской коллегии кардиологов (ААС/АКК) ВВСК должна соот­ветствовать не менее чем III функциональному классу (ФК) по Канадской классификации [3]. На наш взгляд, более целесообразно расценивать ее нестабильной неза­висимо от характера течения, особенно, если это каса­ется пациентов мужского пола. Отсутствие прогресси­рования и молодой возраст не должны быть основани­ем для задержки инвазивной диагностики. Известно, что проксимальная окклюзия правой межжелудочковой ветви (ПМЖВ), называемая в англоязычной литературе «widow-maker», нередко завершается летальным исходом уже на догоспитальном этапе [4]. Вместе с тем при впер­вые возникшей стенокардии, предполагаемой у женщин, не достигших менопаузы, изменения на электрокардио­грамме (ЭКГ) конечной части желудочкового комплекса могут оказаться неспецифическими. Последнее может быть уточнено при коронарографии (КГ), кардинально повышающей результативность оценки риска.

В большинстве случаев ВВСК диагностируется на осно­вании клинических признаков ишемии. В рекомендациях ААС/АКК эта форма нестабильной стенокардии, как и прогрессирующая стенокардия на фоне предшеству­ющей ишемической болезни сердца (ИБС), относится к низкому риску, предполагающему консервативный подход в применении инвазивного лечения. В последние годы отдают предпочтение ранней инвазивной стратегии, используемой при высоком риске через 12 ч, а при сред­нем и низком и в более поздние сроки [5, 6]. Исследований по изучению эффективности лечения нестабильной сте­нокардии с учетом отдельных ее форм практически нет. Вместе с тем ВВСК, в отличие от прогрессирующей и сте­нокардии покоя, выделяется как нестабильное состояние не по характеру боли, а по первым проявлениям ИБС, которые могут приобретать различное течение.

В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского накопился семи­летний опыт ранней инвазивной тактики лечения боль­ных с ВВСК, направленной на своевременную реваскуляризацию миокарда, предотвращение осложнений и восстановление трудоспособности пациента. Каков риск смерти и нефатальных ишемических исходов с уче­том клинических проявлений ВВСК, какова результатив­ность инвазивной оценки риска по сравнению с неин­вазивной, каково соотношение показаний к различным методам реваскуляризации миокарда и оптимальные сроки их применения — вот основные вопросы, которые хотелось бы осветить исходя из нашего опыта примене­ния ранней инвазивной тактики лечения при ВВСК.

Материал и методы

С 2002 по 2008 г. в клинику неотложной кардиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского поступили 106 боль­ных с ВВСК: 90 (85%) мужчин и 16 (15%) женщин в возрасте от 29 до 76 лет, в среднем 52,5 года. Поводом для госпитализации в 50% случаев явился длительный приступ стенокардии: у 30 больных, требующий диф­ференциации с инфарктом миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST, у 23 — купированный самостоятельно. Еще 53 пациента были госпитализированы со стенокардией напряжения: в 40 случаях — соответствующей III—IV ФК, еще в 13 — II ФК согласно рекомендациям ААС/АКК, не соответствующему нестабильной стенокардии.

У всех больных перед КГ, выполняемой через 12—48 ч от поступления, определяли ближайший риск смерти или нефатальных ишемических исходов. По данным анамне­за, характеру боли, изменений ЭКГ и маркеров некроза выделяли высокий, средний и низкий риск [3].

Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) на симптом-связанной артерии (ССА) в ходе одной процедуры были выполнены в 74 случаях, показания к шунтированию коронарных артерий (КА) были определены в 16 случаях, еще в 16 случаях проводилось консервативное лечение.

Проводниковая реканализация, баллонная ангиоплас­тика и стентирование ССА были выполнены у одного больного; баллонная ангиопластика со стентированием — у 53, прямое стентирование — у 20. В 3 случаях в ходе одной процедуры было выполнено ЧКВ еще одной КА, еще в одном — двух КА. Всего было имплантировано 94 стента. Протяженность и диаметр имплантированных стентов варьировали от 8 до 44 мм и от 2,5 до 4,5 мм соот­ветственно. Во всех случаях был достигнут ангиографический успех, осложнений и летальных исходов не было.

...

Газарян Г.А., Захаров И.В., Бабаян И.С., Голиков А.П.