Кардиология №5 / 2017
Эффективность расширенной миоэктомии у пациентов с желудочковой обструкцией при гипертрофической кардиомиопатии
ФГБУ Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава РФ, Новосибирск
Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности применения расширенной миоэктомии у больных гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) со среднежелудочковой обструкцией. Материал и методы. С 2010 по 2013 г. обследованы и прооперированы 185 пациентов с обструкцией выходного отдела левого желудочка — ЛЖ (ВОЛЖ). В 32 (17,3%) случаях наблюдалась среднежелудочковая обструкция. Средний возраст пациентов составил 51,9±14,2 года (от 22 до 74 лет). Градиент давления на уровне ВОЛЖ 89,1±20,4 мм рт.ст., толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) 26,9±4,3 мм. Эффективность операции оценивали по результатам интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии (ЭхоКГ). Результаты. Летальные исходы в стационаре отсутствовали. По данным чреспищеводной ЭхоКГ отмечено снижение градиента на уровне ВОЛЖ до 15,4±5,7 мм рт.ст. Специфических осложнений, связанных с процедурой расширенной миоэктомии, — дефектов МЖП, разрывов свободной стенки ЛЖ и аортальной недостаточности — зарегистрировано не было. В 2 (6,9%) случаях выполнена имплантация двухкамерного электрокардиостимулятора вследствие развития полной атриовентрикулярной блокады. Средний период наблюдения составил 18,7 мес (при 95% доверительном интервале от 17,2 до 20,3 мес). Отдаленная выживаемость по методу Каплана—Майера составила 100% через 12 мес, 94,2% (при 95% доверительном интервале от 65,8 до 99,1%) через 22 мес. Выводы. Расширенная миоэктомия может быть выполнена безопасно и эффективно у пациентов со среднежелудочковой обструкцией при ГКМП и должна рассматриваться индивидуально у каждого пациента.
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — наследственное заболевание с генетической предрасположенностью и распространенностью в популяции 0,2% [1, 2]. Вариативность гипертрофии желудочков при ГКМП многообразна [2]. Наиболее неблагоприятной является обструктивная форма ГКМП, при которой часто требуется хирургическое или интервенционное вмешательство [2, 3]. Обструкция выходного отдела левого желудочка (ВОЛЖ) с высоким внутрижелудочковым давлением увеличивает риск внезапной смерти (в результате фибрилляции желудочков), уменьшает отдаленную выживаемость и ухудшает клинический статус у пациентов данной когорты [2—4]. Одним из анатомических вариантов обструктивной ГКМП служит среднежелудочковый тип, распространенность которого достигает 9,4% [5]. «Золотым стандартом» лечения пациентов с обструктивной ГКМП и рефрактерностью к медикаментозной терапии является миоэктомия по Morrow или расширенная (септальная) миоэктомия [2]. Эффективность расширенной миоэктомии при хирургическом лечении больных с обструкцией ВОЛЖ описана в многочисленных исследованиях [2, 6, 7]. Среди пациентов с ГКМП, имеющих показания к хирургической коррекции, обструкция на уровне средней трети межжелудочковой перегородки (МЖП) является анатомически малопригодной для септальной спиртовой абляции и технически сложным вариантом для процедуры миоэктомии ВОЛЖ по Morrow [2, 3]. Данные литературы по применению расширенной миоэктомии при среднежелудочковой обструкции практически отсутствуют и представлены главным образом отдельными сообщениями [8—10].
Цель нашего исследования — оценка эффективности и безопасности применения расширенной миоэктомии у пациентов со среднежелудочковой обструкцией.
Материал и методы
Включение пациентов в исследование осуществляли по принципу «сплошного наблюдения», проспективно [11]. В качестве первичной конечной точки был выбран градиент давления на уровне ВОЛЖ, такие параметры, как отдаленная выживаемость и функциональный класс, определены как вторичные конечные точки. Показания к хирургическому лечению основывались на руководстве по ведению пациентов с обструктивной ГКМП. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом нашего института.
В период с января 2010 г. по апрель 2013 г. в Институте обследованы и получили хирургическое лечение 185 больных с обструктивной ГКМП. Среднежелудочковая обструкция наблюдалась в 32 (17,3%) случаях, в исследование включены 29 пациентов (3 отказались от участия в исследовании).
Средний возраст больных составил 51,9±14,2 года (от 22 до 74 лет, табл. 1). Пациенты, включенные в исследование, получали лечение согласно рекомендациям ACCF/AHA по лечению пациентов с ГКМП.
С целью оценки внутрисердечной анатомии всем обследуемым на до- и послеоперационнном этапе выполняли контрастную магнитно-резонансную томографию и чреспищеводную эхокардиографию (ЭхоКГ) (табл. 2, рис. 1).
Всем пациентам выполнен расчет риска внезапной сердечной смерти (ВСС) в течение 5 лет [4] по калькулятору, предложенному Европейским обществом кардиологов [7]. В среднем риск ВСС составил 5,2±0,8.
Технологическая карта операции. Операцию выполняли через срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения и бикавальной канюляции при умеренной гипотермии (33—34 °С). В качестве кардиоплегии использовали раствор кустодиола в объеме 2000 мл. Расширенную миоэктомию выполняли согласно предложенной B. Messmer методике [12]. Визуализацию гипертрофированного участка МЖП осуществляли через трансаортальный доступ.
Первым этапом скальпелем формировали боковые границы зоны резекции: справа — середина правой коронарной створки, слева — свободная стенка левого желудочка на 5 мм латеральнее комиссуры между коронарными створками. Основную линию резекции, соединяющую две предшествующие, проводили параллельно фиброзному кольцу аортального клапана, отступая от него 3—4 мм при базально-среднежелудочковой обструкции (рис...
