Эффективность различных схем антихеликобактерной терапии для пациентов с хроническими гастродуоденальными заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа

Цель исследования. Изучение эффективности различных схем антихеликобактерной терапии больных хроническими гастродуо-
денальными заболеваниями (ХГДЗ) в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (СД2). Материал и методы. В открытое сравнительное рандомизированное исследование были включены 138 больных ХГДЗ и СД2. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от вида схемы эрадикационной терапии Helicobacter pylori. Результаты. Наименьшую эффективность показала классическая 10-дневная тройная терапия (ТТ) – 68,7%. Оптимизация схемы ТТ с заменой омепразола на рабепразол и с удлинением лечения до 14 дней позволила достичь 80,6%-ной эрадикации возбудителя. Добавление препаратов висмута и пробиотика к оптимизированной схеме ТТ повысило ее эффективность до 94,1%. Дополнительное назначение метронидазола и пробиотика в составе оптимизированной ТТ (усиленная сочетанная терапия) позволило достичь наилучшего результата эрадикации – 97,2%. Схемы лечения хеликобактерной инфекции, к которым были добавлены препарат висмута и/или пробиотик, оказались безопасными с позиций развития нежелательных явлений. Заключение. Для пациентов с сочетанием ХГДЗ и СД2, инфицированных H. pylori, наиболее эффективными схемами эрадикационной терапии являются усиленная оптимизированная тройная терапия (рабепразол 20 мг
2 раза в сутки, кларитромицин 1 г/сут, амоксициллин 2 г в сутки) и усиленная сочетанная терапия (рабепразол 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 1 г/сут, амоксициллин 2 г в сутки, метронидазол 1500 мг/сут, S. boulardii 500 мг 2 раза в сутки). Эти схемы оказались наиболее эффективными с позиций достижения клинической и эндоскопической ремиссии, а также самыми безопасными с точки зрения нежелательных явлений, возникающих в процессе эрадикации H. pylori по сравнению с классическими схемами.

Внастоящее время инфекционный фактор считается одним из основных в ряду многочисленных причин, приводящих к развитию хронических воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта [1]. Этим инфекционным факторам, безусловно, служит бактерия Helicobacter pylori. Результаты эпидемиологических исследований в Российской Федерации свидетельствуют о высокой частоте инфицирования хеликобактериозом. В различных регионах России инфекция Н. pylori обнаруживается у 65–92% взрослого населения [2].

И пока в отличие от ряда западных популяций тренд к снижению распространенности Н. pylori в нашей стране не прослеживается. Клиническая значимость инфекции Н. pylori определяется ее ведущей ролью в формировании язвенной болезни, хронического гастрита, MALT-лимфомы и рака желудка [3].

К настоящему времени опубликован ряд работ, в которых отмечается, что больные сахарным диабетом 2 типа (СД2) относятся к группе риска по инфицированию Н. pylori. Это связывают с нарушением моторно-эвакуаторной и секреторной функций гастродуоденальной зоны, неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена, ослаблением иммунитета [4, 5]. Стоит отметить, что исследования степени инфицирования Н. pylori больных СД2 в отечественной и зарубежной литературе встречаются исключительно редко. В некоторых из них доказана высокая встречаемость данной инфекции среди этих пациентов, особенно страдающих хроническими гастродуоденальными заболеваниями (ХГДЗ): от 70 до 90% [6]. По данным немногочисленных исследований, частота патологических изменений желудочно-кишечного тракта у больных СД2 выше, чем в общей популяции. До 75% пациентов с СД2 при обследовании сообщали о наличии клинически значимых гастроинтестинальных симптомов [7, 8].

Основным постулатом лечения патологии, ассоциированной с инфекцией Н. pylori, служит принцип эрадикации возбудителя. В соответствии с международным консенсусом Маастрихт-V (2015), Киотским консенсусом (2015), рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по диагностике и лечению инфекции Н. pylori у взрослых (2012) регламентированы стандарты антихеликобактерной терапии (АХБТ) [3, 9]. Однако, как свидетельствуют многочисленные отечественные и зарубежные исследования, за последнее десятилетие эффективность классических схем первой и второй линий эрадикации упала [10]. Это связано с рядом проблем, главные из которых рост резистентности Н. pylori к метронидазолу и кларитромицину, побочные эффекты ингибиторов протонной помпы и антибакте-риальных препаратов [11].

Для больных СД2 с ХГДЗ вопрос об эрадикации Н. pylori не менее актуален. Работ, посвященных изучению эффективности АХБТ для больных СД2, немного, их результаты противоречивы. В некоторых исследованиях различий в эффективности эрадикационной терапии у больных СД2 и без СД2 не было обнаружено [12]. В других работах авторы отмечали, что у больных СД2 в сочетании с хроническим гастритом или язвенной болезнью степень эрадикации H. pylori при применении классической тройной 7- или 10-дневной терапии (ТТ) составила лишь 50–60% [6, 13].

Подобная неоднозначность данных об эффективности АХБТ для больных с сочетанием ХГДЗ и СД2, небольшое число исследований и послужили предпосылкой к дальнейшему изучению данной проблемы с позиции доказательной медицины.

Целью настоящего исследования стало изучение эффективности и безопасности различных современных схем АХБТ для больных ХГДЗ и СД2.

Материал и методы

В открытое сравнительное рандомизированное исследование по принципу случайной выборки были включены 138 пациентов, страдавших различными ХГДЗ и инфицированных Н. pylori, средний возраст которых составлял 53,7±6,4 года. Все больные страдали СД2, на момент обследования – в стадии компенсации или субкомпенсации. От пациентов было получено письменное согласие на обследование и лечение, согласно приказу № 173/1 «Об информированном добровольном согласии на медицинскую помощь» от 25.07.2012.

ХГДЗ были диагностированы согласно имеющимся стандартам обследования с привлечением специальных методов: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), взятие биопсии слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки с гистологическим исследованием. Инфицированность H. pylori определяли уреазным тестом и бактериоскопическим методом (в биоптатах, минимум из двух мест – тела и антрума желудка) и методом иммуноферментного анализа (ИФА) с моноклональными антителами для выявления антигенов возбудителя в кале. Причем последний метод был обязателен для контроля за эради...

Ю.Л. Федорченко, М.В. Мартынюк