Эффективность реперфузионной терапии при синдроме преобладающей дисфункции правого желудочка, сопровождающем нижний инфаркт миокарда

Целью работы являлся выбор оптимальной тактики лечения больных с синдромом преобладающей дисфункции правого желудочка (ПЖ), сопровождающим нижний инфаркт миокарда (ИМ). Проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов 3 стратегий лечения 100 больных, поступивших в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 2003 г. по 2007 г.: различных видов чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), включая отсроченные в остром периоде (n=48), тромболитической терапии без последующих ЧКВ (n=20), консервативного лечения без реперфузионной терапии (n=32). В основу определения показаний к отсроченным вмешательствам положен высокий риск смерти, обусловленной инфарктом ПЖ. Из полученных данных следует, что оптимальной тактикой лечения инфаркта ПЖ является обеспечение доступности реперфузионной терапии в виде различных видов ЧКВ. Предпочтительными являются первичные ЧКВ, в отсутствие которых практическую значимость приобретают отсроченные. Тромболитическая терапия может быть использована только как компонент комбинированной реперфузии. Отсутствие признаков ее эффективности на электрокардиограмме в течение первых 90 мин служит абсолютным показанием для спасительных ЧКВ. Недоступность последних — основание для обеспечения отсроченных вмешательств. Электрокардиографические признаки состоявшейся фармакологической реперфузии не исключают высокой вероятности ранних рецидивов ишемии, целесообразности применения ЧКВ в предшествующие им сроки. В отсутствие ЧКВ госпитальная и отдаленная летальность очень высокая. Оптимизация доступности механической реперфузии, в том числе отсроченной, позволяет достичь эффективности лечения инфаркта ПЖ, предотвратить развитие осложнений и летальных исходов.

По данным литературы, состояния, связанные с ишемией правого желудочка (ПЖ), составляют широкий спектр синдромов от бессимптомной дисфункции до кардиогенного шока, сопровождающих нижний инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST более чем в 50% случаев.

Клинически значимый инфаркт ПЖ, осложненный нарушениями гемодинамики, возникает только у 10—15% больных [1]. Существенные различия по частоте развития ИМ по сравнению с другими состояниями, обусловленными ишемией ПЖ, можно объяснить особенностями его кровоснабжения, компенсаторными механизмами, предотвращающими необратимость дисфункции ПЖ [2, 3]. Однако следует отметить и то, что инфаркт ПЖ зачастую остается нераспознанным. Применение же ряда препаратов, обыч- но используемых при инфаркте левого желудочка (ЛЖ), уменьшающих преднагрузку на ПЖ, вызывает ухудшение гемодинамики, осложняющее течение заболевания.

Первое описание клинических симптомов инфаркта ПЖ, включающих артериальную гипотонию, повышенное давление в шейных венах и отсутствие застоя в легких, относят к 30-м годам XX века. Однако на протяжении многих десятилетий ПЖ значимой роли в обеспечении стабильности кровоснабжения не придавали. В 70-е годы XX века было установлено, что обширный инфаркт ПЖ вызывает синдром преобладающей его дисфункции. Результатом явилось предположение, что ПЖ выполняет роль пассивного канала, обеспечивающего возврат крови в малый круг кровообращения [4]. Был предложен нестандартный метод лечения инфаркта в виде повышения преднагрузки на ПЖ.

Дальнейшие клинические исследования показали, что объемная нагрузка не всегда позволяет достичь стабилизации гемодинамики [5]. В 90-е годы XX века было продемонс- трировано, что в генезе осложненного течения инфаркта ПЖ наряду с обширным поражением важную роль играют ≪ограничивающий≫ эффект перикарда и степень вовлечения межжелудочковой перегородки [6]. В настоящее время является общепризнанным, что ПЖ выполняет функцию податливого насоса с малым уровнем давления, обеспечивающего возврат крови в ЛЖ. По данным разных авторов, летальность при инфаркте ПЖ, сопровождающем нижний ИМ, составляет около 30%, что в 5—6 раз выше, чем при нижнем ИМ без вовлечения ПЖ [7]. Исходя из этого инфаркт ПЖ причисляют к предикторам высокого риска смерти, хотя среди признаков, используемых при количественной оценке риска, определяющей приоритетность показаний к ранней реперфузии, он не фигурирует. Исследования по оценке эффективности реперфузионной терапии при инфаркте ПЖ носят единичный характер. Они выполнены на ограниченном количестве обследованных с применением одного вида реперфузии: в 90-х годах XX века преимущественно фармакологической, в течение последнего десятилетия — первичных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [8—14]. Практически нет работ по оптимизации доступности реперфузионной терапии посредством применения различных видов ЧКВ.

Последние могли бы иметь большое практическое значение, особенно в странах, где отсутствуют сети реперфузионной терапии, обеспечивающие своевременное выполнение первичных вмешательств [15, 16].

Из изложенного следует ряд вопросов, разрешение которых позволит значительно повысить эффективность лечения больных с инфарктом ПЖ. Как улучшить своевременную диагностику инфаркта ПЖ, какова эффективность различных видов реперфузионной терапии, каковы пути оптимизации ее доступности — вот те аспекты, которые хотелось бы осветить с учетом десятилетнего опыта лечения инфаркта ПЖ в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Материал и методы

С 2003 по 2007 г. включительно в отделе неотложной кардиологии Института СП инфаркт ПЖ диагностирован у 103 (23%) из 465 больных с нижним ИМ в возрасте от 39 до 88 лет. Средний возраст больных составил 67 лет. У всех больных при поступлении регистрировали электрокардиограмму (ЭКГ) в 12 общепринятых и правых грудных отведениях.

Исходный риск смерти определяли по шкале TIMI: оценивали наличие независимых предикторов в баллах, сумму сопоставляли со шкалой риска, вероятность смерти определяли в процентах. Характеристика предикторов в зависимости от стратегий лечения представлена в табл. 1.

Реперфузионная терапия была проведена у 75 больных, из них в 17 случаях — в виде первичных ЧКВ, в 31 — ЧКВ после тромболитической терапии (ТЛТ) и в 27 — ТЛТ без последующих ЧКВ. Контрольную группу составили 28 больных без реперфузионной терапии. Первичные ЧКВ выполняли в первые и последующие 2 сут в 5 и 12 случаях соответственно, ЧКВ после безуспешной ТЛТ — в эти же сроки в 4 и 7 случаях соответственно, и ЧКВ в связи с рецидивами ишемии после успешной ТЛТ — в 20. Еще у 17 больных выполнена коронарография (КГ) без последующих ЧКВ, определены показания к хирургической реваскуляризации миокарда.

ТЛТ выполняли в первые 6 ч острого ИМ, при сохраняющихся болях и подъеме сегмента ST — до 12 ч от начала болевого синдрома. Эффективность реперфузии оценивали по редукции сегмента ST, превышающей 50% от максимальной, через 90 мин от начала ТЛТ и эволюции изменений ЭКГ после меха...

Евстратова С.Г., Газарян Г.А., Захаров И.В., Чепкий Д.А., Нефедова Г.А., Голиков А.П.