Эффективность сочетанной электросудорожной и нейролептической терапии в преодолении терапевтической резистентности у больных шизофренией

На примере больных параноидной шизофренией продемонстрирована эффективность применения электросудорожной терапии (ЭСТ) в сочетании с нейролептиками для преодоления терапевтической резистентности. Сравнительная оценка результатов сочетанной терапии позволила установить терапевтические “мишени”: предпочтительное применение ЭСТ в сочетании с атипичными нейролептиками для редукции негативной и аффективной симптоматики, особенно в случае начала заболевания в раннем возрасте, и ЭСТ в сочетании с традиционными нейролептиками – для редукции продуктивной симптоматики, возбуждения/агрессии у больных со значительной длительностью заболевания.

Введение

Несмотря на изменение границ самого понятия терапевтической резистентности (ТР) и появление новых антипсихотических препаратов, число больных, не реагирующих на медикаментозное лечение, остается постоянным. Диапазон проявлений ТР при шизофрении колеблется в пределах от 5–10 до 60 % случаев вне зависимости от характера антипсихотической терапии [1–4]. Современные алгоритмы фармакотерапии резистентных психозов, разрабатываемые на основании систематизированных анализов контролируемых исследований и консенсусных решений, предлагают две основные терапевтические стратегии: применение нейролептиков с ожидаемым противорезистентным действием (например, клозапин) и усиление эффекта антипсихотической терапии: использование комбинаций нейролептиков, назначение высоких дозировок, метод «зигзага», применение т. н. аугментации или наслаивания (комбинирование нейролептиков с препаратами других групп). Нелекарственные подходы к лечению включают «шоковые» методы: инсулинокоматозную и электросудорожную терапию (ЭСТ); методы, способные изменять реактивность организма и усиливать терапевтический ответ (гемосорбция, плазмаферез). Из широкого ряда биологических мер преодоления лекарственной устойчивости ЭСТ выделяется прежде всего за счет неоднократно доказанной способности кардинально изменять ход терапевтического процесса [5–8]. С начала 1990-х гг. в литературе наблюдается определенный интерес к новому варианту использования ЭСТ в сочетании с нейролептиками [9–12]. Предполагается, что при этом происходит взаимное потенцирование терапевтического эффекта, о чем косвенно свидетельствуют некоторые общие механизмы действия, выявляемые в нейрофизиологических исследованиях. В литературе имеются указания к сочетанному применению клозапина и ЭСТ, однако данные получены на малых группах больных, в отдельных клинических наблюдениях и носят противоречивый характер [13]. Чрезвычайно мало исследований сравнительной эффективности применения атипичных нейролептиков (АН) и традиционных нейролептиков (ТН) в комплексе с ЭСТ в преодолении ТР у больных шизофренией. Целью работы явилось изучение сочетанного применения ЭСТ с нейролептиками 1-го (ТН) и 2-го (АН) поколений в преодолении ТР у больных шизофренией. В процессе работы решались следующие задачи: 1) оценка эффективности ЭСТ; 2) комплексный анализ безопасности комбинации ЭСТ с АН и ТН у терапевтически резистентных больных шизофренией; 3) выявление факторов, влияющих на характер динамики психического состояния в ходе ЭСТ.

Материал и методы

В исследование были включены больные параноидной шизофренией с признаками ТР к АН и ТН, получавшие курсы ЭСТ в отделении биологической терапии психически больных СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева. Критерием включения больных в исследование был диагноз параноидной шизофрении с приступообразным (эпизодическим) типом течения в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10. Наличие ТР устанавливалось с использованием принятых параметров диагностики: незначительное снижение тяжести продуктивных психопатологических расстройств или полное отсутствие положительной динамики в состоянии больного после последовательного лечения двумя нейролептиками различных фармакологических групп в течение 6–8 недель в среднетерапевтических или максимально допустимых дозировках [14]. Минимальная сумма баллов по шкале PANSS (Шкала оценки позитивных и негативных синдромов) к началу исследования составляла не менее 60, что соответствовало наличию актуальной психотической симптоматики в рамках обострения или дебюта психоза.

Из исследования были исключены пациенты с аддикциями, наличием эндокринных, хронических соматических и неврологических заболеваний, находившиеся в стадии декомпенсации в течение последних 6 месяцев.

Продолжительность актуального психотического состояния до начала исследования составила 6,48 ± 4,14 недели, число перенесенных приступов – 4,91 ± 1,5 при длительности приступа 3,8 ± 1,7 месяца. Длительность межприступных периодов достигала 9,8 ± 3,3 месяца. В клинической картине преобладал галлюцинаторно-параноидный синдром ...

Н.Н. Петрова, М.В. Иванов, М.А. Калева, В.М. Чомская