Эффективность трехкомпонентной терапии с использованием лираглутида (Виктоза) – первого аналога глюкагоноподобного пептида-1 длительного действия – у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и висцеральным ожирением

Доказана патогенетическая связь между сахарным диабетом 2 типа (СД2) и ожирением. Как диабет, так и ожирение повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся основной причиной преждевременной смерти при СД2. Современные научные разработки позволили досконально изучить роль адипоцитокинов в регуляции метаболизма углеводов и жиров в организме человека и их изменения на фоне терапии современными препаратами, используемыми при лечении СД2 у лиц с ожирением. Представлены данные по эффективности управления гликемическим контролем и коррекции висцерального ожирения при терапии лираглутидом в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами у пациентов с СД2 и ожирением.

Сахарный диабет 2 типа (СД2) – наиболее распространенное эндокринное заболевание, имеющее сегодня характер неинфекционной эпидемии. Хорошо известно, что более 80% пациентов с СД2 имеют ожирение различной степени выраженности [1]. Одновременное наличие этих двух состояний вызывает выраженный гормональный дисбаланс и дисрегуляцию углеводного и жирового обменов. В большинстве проспективных исследований показано, что увеличение массы тела влияет на уровень артериального давления, приводит к отклонению клинико-биохимических параметров систем транспорта липидов, повышению уровня триглицеридов (ТГ) и снижению уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), а также к нарушению опосредованной инсулином утилизации глюкозы тканями, т.е. участвует в процессе развития атеросклероза и связанных с ним заболеваний [2]. Являясь синергичными факторами, ожирение и диабет повышают сердечно-сосудистый риск и уровень смертности при СД2. Также ожирение является неблагоприятным фактором риска некоторых злокачественных новообразований и повышает смертность от онкологических заболеваний. Кроме того, хорошо известно, что даже умеренное снижение массы тела (≥5% от исходной массы тела) может улучшать эффекты инсулина, снижать уровень гликемии натощак, уменьшать потребность в сахароснижающих препаратах (ССП) и снижать сердечно-сосудистый риск [3].

Жировая ткань – уникальный орган, секретирующий большое количество биологически активных пептидов – адипоцитокинов, которые оказывают как местное (аутокринное/паракринное), так и системное действия. Общее количество секретируемых жировой тканью адипоцитокинов может оказывать воздействие на все звенья гомеостаза. Некоторые адипоцитокины могут влиять на чувствительность к инсулину, метаболизм глюкозы, воспаление и атеросклероз, а также обеспечивать на молекулярном уровне взаимосвязь СД2 с ожирением, метаболическим синдромом и сердечно-сосудистой патологией. Увеличение массы жировой ткани сопровождается нарушением регуляции секреции и изменением уровня адипоцитокинов.

Наиболее изученным адипоцитокином является лептин. Содержание лептина в крови коррелирует с массой тела, поэтому, чем больше масса жировой ткани, тем больше она секретирует гормона в кровяное русло [4]. В настоящее время лептину отводится ведущая роль в регуляции процесса отложения жира в жировой ткани и развитии ожирения. Через активацию специфических лептиновых рецепторов в гипоталамусе лептин подавляет синтез нейропептида Y (NPY – Neuropeptide Y), что приводит к снижению аппетита и уменьшению потребления пищи, повышению тонуса симпатической нервной системы, увеличению расхода энергии, а также к изменению обмена веществ в периферических органах и тканях [5]. В печени лептин может тормозить действие инсулина на глюконеогенез. Имеются данные о том, что лептин способен повышать поглощение глюкозы миоцитами и жировыми клетками [6], снижать содержание ТГ в печени, скелетных мышцах и поджелудочной железе.

При ожирении лептин теряет свои регулирующие свойства. Нарушается перенос гормона транспортными системами, чувствительность тканей к лептину, развивается лептинорезистентность. При этом наблюдается повышение уровня лептина более 30 нг/мл. Избыток лептина ведет к повышению уровня свободных жирных кислот (СЖК), подавлению секреции инсулина и ингибированию его действия на гепатоциты и миоциты, развитию и усилению инсулинорезистентности инсулинзависимых тканей и липотоксичности.

Другой гормон, секретируемый белой жировой тканью, адипонектин, который уменьшает инсулинорезистентность, снижает поступление СЖК в печень и стимулирует их окисление, способствует снижению продукции глюкозы печенью, а также синтеза ТГ и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) [7, 8]. За счет окисления липидов индуцируется глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина [7, 8]. Обсуждается также PPARγ-(Peroxisome proliferator-activated receptor γ)-зависимое влияние адипонектина на синтез и секрецию инсулина и пролиферацию β-клеток, за счет активации мРНК [9]. В мышечной ткани адипонектин стимулирует окисление СЖК, уменьшает интрамиоцеллюлярные накопления липидов и улучшает чувствительность мышечной ткани к инсулину [10]. На уровне жировой ткани адипонектин тормозит дифференцировку преадипоцитов, липолиз, что подтверждает его возможное влияние на регуляцию метаболизма в жировой ткани [11].

Уровень адипонектина в плазме крови обратно пропорционален массе жировой ткани и отношению объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ). При СД2 и ожирении уровень адипонектина и чувствительность к нему мышечной и жировой ткани снижены [10–12].

Другим важным гормоном, регулирующим аппетит и участвующим в формировании чувства насыщения и потреблении энергии, является глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1). Эндогенный ГПП-1 продуцируется L-клетками подвздошной кишки после приема пища (в ответ на стимуляцию макронутриентами), а также группой нейронов в области мозгового ствола, которые принимают импульсы от блуждающего нерва. Воздействуя на β-кл...

М.Б. Анциферов, О.М. Котешкова