Эффективность ударно-волновой терапии в лечении хронической сердечной недостаточности ишемического генеза

Эффективность и безопасность ударно-волновой терапии (УВТ) доказана в ряде исследований при стабильной стенокардии напряжения. УВТ в дополнение к стабильной стандартной терапии была проведена 24 пациентам (20 мужчин, 4 женщины; средний возраст 63,3±6,1 года) с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемического генеза (>6 мес после острого инфаркта миокарда) и фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) <40%. УВТ выполняли по стандартному протоколу из 9 сеансов по 100 импульсов на зону в гибернирующих или ишемизированных сегментах, выявленных при низкодозовой нагрузочной эхокардиографии (ЭхоКГ) с добутамином. После каждой недели лечения определяли уровень тропонина T. При включении в исследование, а также через 3 и 6 мес после УВТ пациентам проводили клиническое обследование, ЭхоКГ. Применение УВТ привело к достоверному снижению класса ХСН (с 2,2±0,8 до 1,7±0,7 к 3-му и до 1,7±0,7 к 6-му месяцу; p<0,01) на фоне увеличения расстояния, проходимого в тесте с 6-минутной ходьбой, с 414±141 до 509±141 м и до 538±116 м к 3-му и 6-му месяцу соответственно; p<0,01. Был отмечен достоверный рост ФВ ЛЖ в покое с 32,2±6,0 до 34,8±9,6 и 37,7±9,5% к 3-му и 6-му месяцу наблюдения соответственно. Тропонин Т во всех случаях был отрицательным. При оценке продольной деформации ЛЖ через 6 мес после УВТ было отмечено достоверное увеличение (с –8,84±0,38 до –8,66±0,4 и –9,72±0,44%; p<0,01), что свидетельствует об улучшении сократимости ЛЖ. Последнее было обусловлено восстановлением функции гибернирующих сегментов (прирост продольной деформации с –7,52±0,5 до –9,18±0,53 и –9,63±0,59%; p<0,01). УВТ привела к достоверному клиническому улучшению у пациентов с ХСН, а также увеличению ФВ ЛЖ и расстояния, проходимого в тесте с 6-минутной ходьбой, что обусловливает необходимость проведения соответствующего плацебо-контролируемого исследования.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — исход большинства сердечно-сосудистых заболеваний. По данным Российского эпидемиологического исследования ЭПОХА, распространенность ХСН в нашей стране превышает 8% [1].

Несмотря на значительный арсенал лекарственных средств, средняя продолжительность жизни мужчин после постановки диагноза ХСН составляет 3,2 года, а женщин — 5,3 года. При этом годичная смертность больных с клинически выраженной ХСН достигает 26—29% [2].

Неблагоприятный прогноз наблюдается также у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). Значительный рост смертности больных отмечается при снижении фракции
выброса (ФВ) ЛЖ менее 40%, прогрессивно увеличиваясь при дальнейшем снижении сократимости ЛЖ [3].

В 80-е годы XX века S. Rahimtoola на основании анализа исходов операций по реваскуляризации миокарда ввел понятие «гибернирующий миокард», характеризующее обратимую локальную систолическую дисфункцию в условиях хронического снижения коронарного кровотока, полностью или частично восстанавливающуюся сократимость после улучшения коронарного кровообращения и/или снижения потребности миокарда в кислороде [4]. Исследования, подтверждающие восстановление сократимости гибернирующего миокарда после его реваскуляризации, стимулировали разработку новых, более точных методов выявления жизнеспособного миокарда, основанных на определении сохранности ряда клеточных функций. Так, целостность клеточных мембран выявляют при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с 201Tl или 99mTc-технетрилом, метаболизм глюкозы оценивают с помощью позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой (18F-FDG), контрактильный резерв — при нагрузочной эхокардиографии (ЭхоКГ) с добутамином [5]. В соответствии с рекомендациями ACC/AHA (2009) по диагностике и лечению ХСН больным с систолической дисфункцией ЛЖ и гибернирующим миокардом показана хирургическая реваскуляризация миокарда [6]. К сожалению, у многих таких больных хирургическое лечение невозможно из-за высокого риска развития периоперационных осложнений, достигающего 35% [7]. В связи с этим весьма актуальным является поиск неинвазивных методов лечения, позволяющих улучшать перфузию миокарда. Одним из них является ударно-волновая терапия сердца (УВТ), в течение последних лет эффективно применяемая при лечении больных со стабильной стенокардией напряжения [8—10]. Принцип действия УВТ основан на стимуляции неоангиогенеза миокарда в зоне воздействия за счет выброса ряда ангиогенных факторов роста, в том числе эндотелиального фактора роста сосудов. Более подробно механизм действия УВТ описан нами ранее [11]. Экспериментальные исследования и собственные клинические наблюдения позволили предположить благоприятное действие УВТ также у пациентов с ХСН ишемического генеза [12].

Материал и методы

В исследование были включены 24 пациента (20 мужчин, 4 женщины; средний возраст 63,3±6,1 года) с ХСН ишемического генеза (>6 мес после острого инфаркта миокарда) и ФВ ЛЖ<40%. Повторный ИМ в анамнезе был у 12 (50,0%) больных. Двум пациентам в прошлом было проведено хирургическое лечение по поводу ишемической болезни сердца (ИБС). Длительность ХСН в среднем составила 6,0 (3,0; 12,0) года. Все больные регулярно принимали следующие препараты: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — 24 (100%), β-адреноблокаторы — 23 (95,8%), ацетилсалициловую кислоту — 22 (91,7%), статины — 13 (54,2%), нитраты — 15 (62,5%), диуретики — 14 (58,3%).<...

Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Школьник Е.Л., Копелева М.В., Крикунова О.В., Ющук Е.Н., Аронова Е.М.