Эффективность затрат на различные подходы к диагностике туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Цель исследования. Оценить эффективность затрат на различные варианты диагностики туберкулеза среди ВИЧ-инфицированной популяции.
Материалы и методы. Для оценки эффективности затрат на различные алгоритмы диагностического поиска активного туберкулеза (ТБ) среди людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ) в когортах с уровнем иммуносупрессии < 200, 200–499, >500 клеток/мкл, была создана аналитическая модель с построением дерева принятия решений в пределах двухлетнего временного горизонта. Анализировали 3 алгоритма: «Базовый» – последовательность стандартных этапов диагностики ТБ в РФ; «Дополнение» – «Базовый» дополнен Gene Xpert MBT/Rif; «Замена» – только Gene Xpert MBT/Rif.
Результаты. 1. Алгоритм «Дополнение» в когорте с уровнем CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл позволяет дополнительно выявить 8 больных ТБ на 1000 ЛЖВ, значительно увеличить число эффективно пролеченных пациентов, в том числе пациентов с исходной лекарственной устойчивостью к рифампицину; в структуре затрат преобладают затраты на лечение. В когортах с уровнем CD4+-лимфоцитов 200–499 и >500 клеток/мкл алгоритм «Дополнение» позволяет начать терапию с учетом ЛУ к рифампицину у большинства пациентов и дополнительно эффективно пролечить по одному пациенту в каждой когорте, дополнительно предотвратить наступление по 0,5 летальных исходов в течение интенсивной фазы. В структуре затрат преобладают затраты на диагностику. 2. Алгоритм «Замена» может привести к значительному увеличению числа диагностических пропусков при любом уровне иммунного статуса. 3. Во всех когортах самые низкие значения коэффициента эффективности затрат соответствуют алгоритму «Базовый».
Заключение. Включение Gene Xpert MBT/Rif в алгоритм диагностического поиска ТБ представляется клинически и экономически эффективным в когорте с уровнем CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл. Использование Gene Xpert MBT/Rif в качестве замены стандартного алгоритма поиска не может рассматриваться в качестве альтернативы алгоритму «Базовый», так как может привести к увеличению числа диагностических пропусков при любом уровне иммунного статуса. Ориентация только на величину коэффициента «затраты–эффективность» может привести к потере возможности увеличить количество выявленных и эффективно пролеченных больных.

Туберкулез (ТБ) постепенно становится самым распространенным вторичным заболеванием у больных ВИЧ-инфекцией [1]. Люди, живущие с ВИЧ (ЛЖВ), имеют в 20 раз больший риск заболеть ТБ по сравнению с неинфицированными. Так, ежегодный риск для этой группы населения составляет 5–10%, в течение жизни – больше 30%, в то время как в популяции без ВИЧ – менее 10% в течение всей жизни [2].

Каждый год в мире выявляется более 1,3 млн случаев ВИЧ-ассоциированного ТБ. По данным ВОЗ за 2011 г., 13 % пациентов с ТБ имели ВИЧ-инфекцию [2]. В России этот показатель составляет 8,4% [3] и продолжает неуклонно расти. Прослеживается четкая зависимость заболеваемости ТБ и смертности среди ЛЖВ: у пациентов с количеством CD4+-лимфоцитов < 200 × 106 клеток/л заболеваемость в 6 раз выше, чем у пациентов с количеством CD 4+-лимфоцитов ≥ 500 × 106 клеток/л (9,1 и 1,5 на 100 пациенто-лет соответственно) [4].

Почти треть вновь выявленных случаев ТБ среди инфицированных ВИЧ заканчивается летальным исходом [5], особенно среди пациентов с уровнем CD4+- лимфоцитов < 100 клеток/мкл (ОШ 2,3; 95% ДИ 1,9–2,7) [6]. Это связано с тем, что у ЛЖВ ТБ развивается стремительно и не всегда типично [7]. В результате снижается возможность своевременного выявления больного, своевременного начала терапии, предотвращения дальнейшего распространения ТБ в популяции. Смертность от ТБ среди ВИЧ-инфицированных пациентов стала серьезной проблемой общественного здравоохранения. Посмертные исследования демонстрируют большое число случаев недиагностированного ТБ [8–10]. Во время прижизненной консультации фтизиатром диагноз ТБ не был поставлен в 22% случаев [11]. В то же время хорошо известно, что раннее начало лечения ТБ позволяет значительно снизить смертность [12].

В Российской Федерации для диагностического поиска больных ТБ среди ЛЖВ используется такой же диагностический алгоритм, как и в общей популяции, включающий оценку симптомов (кашель, лихорадка, ночные поты и/или потеря веса), микроскопию окрашенного по Цилю–Нильсену мазка мокроты и рентгенограмму грудной клетки (Rx), с последующим культуральным исследованием для подтверждения диагноза. Даже в общей популяции каждый из этих методов имеет ограниченную чувствительность, а в популяции ЛЖВ эти показатели существенно снижаются. Так, например, чувствительность метода прямой микроскопии в общей популяции составляет около 50%, а у пациентов с ВИЧ – от 15 до 24% [13–18]. Особенно низкая чувствительность метода фиксируется при скудном бактериовыделении. Нестандартная рентгенологическая картина, особенно при низком уровне CD4+-лимфоцитов [6], еще больше осложняет постановку диагноза ТБ в популяции ЛЖВ. Кроме того, проведение всех необходимых диагностических мероприятий занимает значительное время и требует нескольких визитов в лечебное учреждение, в результате чего часть пациентов «теряется».

В условиях высокой распространенности множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) ТБ в РФ очень важно и то, насколько своевременно определена чувствительность M. tuberculosis (МБТ) к противотуберкулезным препаратам. Быстрое получение данных о лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя ТБ позволяет начать терапию с учетом этого, избежать амплификации ЛУ, повысить показатели успешности проведенного лечения, уменьшить количество рецидивов и летальных исходов. В связи с этим в мире не прекращаются поиски быстрых и высокочувствительных методов диагностики ТБ.

В 2012 г. для первоначального скрининга на ТБ с ЛУ или ВИЧ-ассоциированный ТБ ВОЗ был рекомендован метод Gene Xpert MTB/Rif. Время обнаружения МБТ для этого теста составляет менее одного дня.

К сожалению, внедрение быстрых методов диагностики ТБ не исключает пропуска диагноза у ЛЖВ. На XIX Международной конференции по ВИЧ, которая проходила в Вашингтоне в 2012 г., были доложены результаты когортного исследования, в рамках которого оценивали влияние результатов скрининга на основе симптомов на чувствительность теста Gene Xpert MTB/Rif среди ЛЖВ, не получающих АРВТ. Была подчеркнута необходимость внедрения в рутинную практику перед проведением Gene Xpert MTB/Rif оценки клинических симптомов и индуцирования мокроты [19].

Для борьбы с распространением ТБ в РФ функционируют специальные целевые программы, осуществление которых требует привлечения значительных финансовых средств. Так, только в 2008 г. на одного больного ТБ было затрачено в среднем 78 00 руб. [20]. В связи с этим крайне важно обеспечить повышение эффективности применяемых диагностических алгоритмов и рационально использовать бюджетные ресурсы.

Цель исследования – оценить эффективность затрат на различные алгоритмы диагностического поиска активного ТБ у ЛЖВ.

Материалы и методы

Была создана детерминированная аналитическая модель с построением дерева принятия решений. Расчет производился для 3 гипотетических когорт по 1000 пациентов в каждой, в зависимости от уровня CD4+-лимфоцитов (< 200, 200–499 и > 00 клеток/мкл) в рамках двухлетнего временного горизонта. Исследование проводилось с позиции системы здравоохранения, поэтому учитывались только прямые медицинские затраты. Модель учитывала условия оказания медицинской помощи в Российской Федерации.

>>

Шумлянская В.Е., Рудакова А.В.