Эхографические и эластографические характеристики состояния матки в зависимости от техники восстановления ее целости при кесаревом сечении

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.1.48-55

27.01.2016
608

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Цель исследования. Изучить особенности состояния матки и возможности использования эхо- и эластографии в раннем и отдаленном послеоперационном периоде для оценки изменений в миометрии в зависимости от типа накладываемого шва.
Материал и методы. В исследование вошли 129 женщин после операции кесарева сечения. У 57 пациенток матку зашивали непрерывным однослойным швом, у 30 – однослойным с блокировкой (по Ревердену) и у 42 – двуслойным. Зашивание матки с прошиванием всех слоев производили у 102 пациенток, у 27 – стенку матки восстанавливали без прокола эндометрия. Через 3 месяца после операции кесарева сечения на контрольное обследование обратились 34 пациентки. Из них у 15 во время кесарева сечения стенка матки была восстановлена однослойным швом, у 9 – однослойным с блокировкой, у 10 – двухслойным швом: в том числе у 22 – с проколом эндометрия, у 7 – без прокола эндометрия. На первом этапе проводили ультразвуковое исследование в В-режиме. На втором этапе проводили оценку эластичности тканей в реальном времени с помощью компрессионной эластографии с расчетом эластографического индекса (ЭИ). Во всех 129 наблюдениях исследования проводили на четвертые сутки после родоразрешения, а у 34 – также через 3 месяца после кесарева сечения.
Результаты исследования. При однослойном обвивном и однослойном с блокировкой швом, в сравнении с двухслойным отмечается снижение продолжительности операции (р=0,005) и (р=0,0172). На 4 сутки в послеоперационном периоде показатели гемоглобина были выше при однослойном обвивном шве по сравнению со швом с блокировкой (р=0,03). На 4 сутки после операции длина шейки матки имеет наименьшие значения после зашивания раны матки в два слоя. При ультразвуковой оценке через 3 месяца после кесарева сечения, статистических достоверных данных, в зависимости от метода зашивания стенки матки, не получено. Однако максимальные значения ЭИ получены у женщин с двухслойной техникой шва матке.
Заключение. При использовании однослойной методики зашивания стенки матки преимуществами являются снижение продолжительности операции и более высокие значения гемоглобина и гематокрита в раннем послеоперационном периоде. В этот период длина шейки матки у женщин с двуслойной техникой зашивания матки меньше, чем при однослойной. Несмотря на отсутствие различий в толщине миометрия в области рубца на матке в послеоперационном периоде, показатели жесткости ткани в этой области наиболее высокие при двухслойной технике зашивания матки.
Нами выявлены различия в состоянии рубца на матке при однослойной и двуслойной технике зашивания матки. Необходимо продолжение исследований для определения, насколько выявленные различия связаны с морфофункциональным состоянием рубца при последующей беременности.

Известно, что хирургическая техника, используемая для зашивания раны на матке при операции кесарева сечения, оказывает влияние на процесс формирования рубца. В настоящее время нет единой точки зрения по поводу оптимальной техники зашивания раны на матке. Восстановление целости стенки матки может производиться в один или два слоя, как непрерывным, так и отдельными швами, с проколом или без прокола эндометрия. Использование непрерывной методики шва на матке сокращает время операции, снижает количество шовного материала в ране и способствует хорошему гемостазу и герметичности. Традиционно поперечный разрез в нижнем маточном сегменте зашивали в два слоя [1, 2]. При использовании двухслойного зашивания раны на матке В.И. Кулаков и соавт. (2004) [3] рекомендовали накладывать швы второго слоя между швами первого слоя. Авторы поддерживающие двухслойное зашивание матки, указывают на более надежный гемостаз и хорошее заживление раны и, возможно, снижение риска разрыва матки в последующей беременности. В то же время частое наложение швов может привести к тканевой гипоксии миометрия и к нарушению течения репаративных процессов.

Сегодня для зашивания раны матки при кесаревом сечении чаще используется однослойная техника [4–6]. Ряд авторов, изучив течение послеоперационного периода при зашивании матки отдельными швами в два или один слоя, пришли к заключению, что общая частота воспалительных осложнений при зашивании однослойным швом была в 1,5–2 раза ниже [5, 7], однако по данным ультразвукового исследования отмечалось увеличение частоты выявления «ниш» в области сформировавшегося рубца.

Одним из вариантов однослойного шва является непрерывный шов с блокировкой по Ревердену. Шов обладает хорошим гемостатическим эффектом, препятствует расслаблению нити, но при частом наложении может вызывать ишемию и повреждение тканей [2]. При гистологическом исследовании рубца через 2–7 лет после кесарева сечения показал, что зашивание матки однослойным швом способствовало лучшей васкуляризации и соотношению мышечной и соединительной ткани в зоне рубца.

В то же время обсервационное исследование из Канады показало, что однослойное зашивание матки увеличивает в четыре раза риск разрыва матки во время последующей беременности по сравнению с двуслойной техникой зашивания [8]. Частота гипертермии, эндометрита, гемотрансфузии, послеоперационной анемии или раневой инфекции статистически не различались [9].

Вышеизложенное свидетельствует о том, что в настоящее время нет достаточных доказательств преимуществ однослойного шва по сравнению с двуслойным [10–12].

В связи с этим изучение особенностей зашивания стенки матки для определения оптимальной хирургической техники ее восстановления после кесарева сечения по-прежнему является актуальной задачей.

Цель исследования: изучить особенности состояния матки и возможности использования эхо- и эластографии в раннем и отдаленном послеоперационном периоде для оценки изменений в миометрии в зависимости от типа накладываемого шва.

Материал и методы исследования

В исследование вошли 129 женщин после операции кесарева сечения. У 57 пациенток матку зашивали непрерывным однослойным швом, у 30 – однослойным с блокировкой (по Ревердену) и у 42 – двуслойным. Зашивание матки с прошиванием всех слоев (периметрий, миометрий, эндометрий) производили у 102 пациенток, у 27 – стенку матки восстанавливали без прокола эндометрия. Через 3 месяца после операции кесарева сечения на контрольное обследование обратились 34 пациентки. Из них у 15 во время кесарева сечения стенка матки была восстановлена однослойным швом, у 9 – однослойным с блокировкой, у 10 – двухслойным швом, в том числе у 22 – с проколом эндометрия, у 7 – без прокола эндометрия. Трехмесячный интервал был определен исходя из продолжительности периода полного рассасывания шовного материала.

Критериями исключения служили: многоплодная беременность, т...

Список литературы

1. Enkin M.W., Wilkinson C. Single versus two layer suturing for closing the uterine incision at caesarean section. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; (3): CD000130.

2. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Рыбин М.В., Христофорова А.В. Модификация кесарева сечения. Акушерство и гинекология. 1997; 5: 33-8.

3. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комисарова Л.М. Кесарево сечение. М.: Триада-Х; 2004. 320с.

4. Ананьев В.А. Результаты кесарева сечения при наложении однорядного и двухрядного шва на матку. Акушерство и гинекология. 2000; 4: 26-9.

5. Chapman S.J., Owen J., Hauth J.C. One- versus two- layer closure of a low transverse Cesaetean: the next pregnancy. Obstet. Gynecol. 1997; 89(1): 16-8.

6. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. Репродуктивные проблемы оперированной матки. М.: Миклош; 2006. 160с.

7. Tucker J.M., Hauth J.C., Hodgkins P., Owen J., Winkler C.L. Trial of labor after a one- or two-layer closure of a low transverse uterine incision. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 168(2): 545-6.

8. Bujold E., Bujold C., Hamilton E.F., Harel F., Gauthier R.J. The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002; 186(6):1326-30.

9. Dodd J.M., Anderson E.R., Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database Syst. Rev. 2008; (3): CD004732.

10. Durnwald C., Mercer B. Uterine rupture, perioperative and perinatal morbidity after single-layer and double-layer closure at cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 189(4): 925-9.

11. Yazicioglu F., Gökdogan A., Kelekci S., Aygün M., Savan K. Incomplete healing of the uterine incision after caesarean section: Is it preventable? Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2006; 124(1): 32-6.

12. Шляпников М.Е. Клинико-экспериментальное обоснование оптимизации гистерографии при кесаревом сечении. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004; 3(2): 14-9.

13. Roberge S., Bujold E. Single versus double layer closure and risk of uterine rupture: systematic review and meta-analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009; 201(6). doi: 10.1016/j.ajog.2009.10.550.

14. Yasmin S., Sadaf J., Fatima N. Impact of methods for uterine incision closure on repeat cesarean section scar of lower uterine segment. J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2011; 21(9): 522-6.

15. Ceci O., Cantatore C., Scioscia M., Nardelli C., Ravi M., Vimercati A., Bettocchi S. Ultrasonographic and hysteroscopic outcomes of uterine scar healing after cesarean section: comparison of two types of single-layer suture. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2012; 38(11): 1302-7.

Поступила 19.06.2015

Принята в печать 26.06.2015

Об авторах / Для корреспонденции

Для цитирования: Приходько А.М., Баев О.Р., Луньков С.С., Еремина О.В., Гус А.И. Эхографические и эластографические характеристики состояния матки в зависимости от техники восстановления ее целости при кесаревом сечении. Акушерство и гинекология. 2016; 1: 48-54.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.1.48-54

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь