Эхографические и эластографические характеристики состояния матки в зависимости от техники восстановления ее целости при кесаревом сечении

Цель исследования. Изучить особенности состояния матки и возможности использования эхо- и эластографии в раннем и отдаленном послеоперационном периоде для оценки изменений в миометрии в зависимости от типа накладываемого шва.
Материал и методы. В исследование вошли 129 женщин после операции кесарева сечения. У 57 пациенток матку зашивали непрерывным однослойным швом, у 30 – однослойным с блокировкой (по Ревердену) и у 42 – двуслойным. Зашивание матки с прошиванием всех слоев производили у 102 пациенток, у 27 – стенку матки восстанавливали без прокола эндометрия. Через 3 месяца после операции кесарева сечения на контрольное обследование обратились 34 пациентки. Из них у 15 во время кесарева сечения стенка матки была восстановлена однослойным швом, у 9 – однослойным с блокировкой, у 10 – двухслойным швом: в том числе у 22 – с проколом эндометрия, у 7 – без прокола эндометрия. На первом этапе проводили ультразвуковое исследование в В-режиме. На втором этапе проводили оценку эластичности тканей в реальном времени с помощью компрессионной эластографии с расчетом эластографического индекса (ЭИ). Во всех 129 наблюдениях исследования проводили на четвертые сутки после родоразрешения, а у 34 – также через 3 месяца после кесарева сечения.
Результаты исследования. При однослойном обвивном и однослойном с блокировкой швом, в сравнении с двухслойным отмечается снижение продолжительности операции (р=0,005) и (р=0,0172). На 4 сутки в послеоперационном периоде показатели гемоглобина были выше при однослойном обвивном шве по сравнению со швом с блокировкой (р=0,03). На 4 сутки после операции длина шейки матки имеет наименьшие значения после зашивания раны матки в два слоя. При ультразвуковой оценке через 3 месяца после кесарева сечения, статистических достоверных данных, в зависимости от метода зашивания стенки матки, не получено. Однако максимальные значения ЭИ получены у женщин с двухслойной техникой шва матке.
Заключение. При использовании однослойной методики зашивания стенки матки преимуществами являются снижение продолжительности операции и более высокие значения гемоглобина и гематокрита в раннем послеоперационном периоде. В этот период длина шейки матки у женщин с двуслойной техникой зашивания матки меньше, чем при однослойной. Несмотря на отсутствие различий в толщине миометрия в области рубца на матке в послеоперационном периоде, показатели жесткости ткани в этой области наиболее высокие при двухслойной технике зашивания матки.
Нами выявлены различия в состоянии рубца на матке при однослойной и двуслойной технике зашивания матки. Необходимо продолжение исследований для определения, насколько выявленные различия связаны с морфофункциональным состоянием рубца при последующей беременности.

Известно, что хирургическая техника, используемая для зашивания раны на матке при операции кесарева сечения, оказывает влияние на процесс формирования рубца. В настоящее время нет единой точки зрения по поводу оптимальной техники зашивания раны на матке. Восстановление целости стенки матки может производиться в один или два слоя, как непрерывным, так и отдельными швами, с проколом или без прокола эндометрия. Использование непрерывной методики шва на матке сокращает время операции, снижает количество шовного материала в ране и способствует хорошему гемостазу и герметичности. Традиционно поперечный разрез в нижнем маточном сегменте зашивали в два слоя [1, 2]. При использовании двухслойного зашивания раны на матке В.И. Кулаков и соавт. (2004) [3] рекомендовали накладывать швы второго слоя между швами первого слоя. Авторы поддерживающие двухслойное зашивание матки, указывают на более надежный гемостаз и хорошее заживление раны и, возможно, снижение риска разрыва матки в последующей беременности. В то же время частое наложение швов может привести к тканевой гипоксии миометрия и к нарушению течения репаративных процессов.

Сегодня для зашивания раны матки при кесаревом сечении чаще используется однослойная техника [4–6]. Ряд авторов, изучив течение послеоперационного периода при зашивании матки отдельными швами в два или один слоя, пришли к заключению, что общая частота воспалительных осложнений при зашивании однослойным швом была в 1,5–2 раза ниже [5, 7], однако по данным ультразвукового исследования отмечалось увеличение частоты выявления «ниш» в области сформировавшегося рубца.

Одним из вариантов однослойного шва является непрерывный шов с блокировкой по Ревердену. Шов обладает хорошим гемостатическим эффектом, препятствует расслаблению нити, но при частом наложении может вызывать ишемию и повреждение тканей [2]. При гистологическом исследовании рубца через 2–7 лет после кесарева сечения показал, что зашивание матки однослойным швом способствовало лучшей васкуляризации и соотношению мышечной и соединительной ткани в зоне рубца.

В то же время обсервационное исследование из Канады показало, что однослойное зашивание матки увеличивает в четыре раза риск разрыва матки во время последующей беременности по сравнению с двуслойной техникой зашивания [8]. Частота гипертермии, эндометрита, гемотрансфузии, послеоперационной анемии или раневой инфекции статистически не различались [9].

Вышеизложенное свидетельствует о том, что в настоящее время нет достаточных доказательств преимуществ однослойного шва по сравнению с двуслойным [10–12].

В связи с этим изучение особенностей зашивания стенки матки для определения оптимальной хирургической техники ее восстановления после кесарева сечения по-прежнему является актуальной задачей.

Цель исследования: изучить особенности состояния матки и возможности использования эхо- и эластографии в раннем и отдаленном послеоперационном периоде для оценки изменений в миометрии в зависимости от типа накладываемого шва.

Материал и методы исследования

В исследование вошли 129 женщин после операции кесарева сечения. У 57 пациенток матку зашивали непрерывным однослойным швом, у 30 – однослойным с блокировкой (по Ревердену) и у 42 – двуслойным. Зашивание матки с прошиванием всех слоев (периметрий, миометрий, эндометрий) производили у 102 пациенток, у 27 – стенку матки восстанавливали без прокола эндометрия. Через 3 месяца после операции кесарева сечения на контрольное обследование обратились 34 пациентки. Из них у 15 во время кесарева сечения стенка матки была восстановлена однослойным швом, у 9 – однослойным с блокировкой, у 10 – двухслойным швом, в том числе у 22 – с проколом эндометрия, у 7 – без прокола эндометрия. Трехмесячный интервал был определен исходя из продолжительности периода полного рассасывания шовного материала.

Критериями исключения служили: многоплодная ...

Приходько А.М., Баев О.Р., Луньков С.С., Еремина О.В., Гус А.И.