Акушерство и Гинекология №5 / 2022
Эхографические критерии 2D и 3D оценки эффективности лечения сочетанных форм пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Цель: Целью исследования явилось повышение эффективности лечения сочетанных форм пролапса тазовых органов (ПТО) и стрессового недержания мочи (СНМ) сетчатыми имплантатами и внедрение ультразвукового алгоритма обследования больных с данной патологией.
Материалы и методы: В исследование была включена 51 пациентка с генитальным пролапсом 2-й и 3-й степени и СНМ в возрасте 55±3,0 года, подвергшиеся хирургическому лечению с установкой сетчатых имплантатов. Коррекция ПТО 26 пациенткам была осуществлена сетчатым имплантатом INGyneous, 25 обследованным – OPUR. Контрольную группу составили 32 здоровые женщины, сопоставимые по возрасту, без ПТО и СНМ. Всем пациенткам, помимо клинического обследования, было произведено до- и послеоперационное двухмерное и трехмерное ультразвуковое исследование. Основными параметрами ультразвуковой оценки стали: наличие и структура пубовезикальной фасции, форма мочевого пузыря, α/β-углы, форма сфинктеров уретры. Так, на дооперационном этапе полученные полное исчезновение или выраженные изменения структуры пубовезикальной фасции регламентируют проведение обязательной коррекции цистоцеле.
Результаты: По данным УЗИ, проведенного на 3–5-е сутки после операции, произошедшая коррекция α- и β-углов, а также формы мочевого пузыря до нормальных показателей была достигнута у всех пациенток как в покое, так и при натуживании, что свидетельствовало об адекватном восстановлении анатомии органов малого таза. При оценке отдаленных результатов полный клинический и УЗ-эффект в отношении СНМ был достигнут в 58,8%, неполный – в 23,5% наблюдений. У 17,6% пациенток СНМ было полностью купировано. У всех пациенток с сохранившимся СНМ до операции были диагностированы выраженная гипермобильность уретры, отклонение угла α при пробе Вальсальвы более чем на 40°, а также воронкообразное расширение проксимального отдела уретры, указывающие на несостоятельность уретрального сфинктера. В режиме допплерометрии, а также в серошкальном изображении мы регистрировали реверсивный ток мочи из уретры в мочевой пузырь за счет инверсии уретрально-пузырного градиента давления. Сочетание подобных УЗ-критериев дает пессимистичный прогноз в отношении инконтиненции. Результатом проведенного исследования явилось определение места УЗИ в диагностике сочетанных форм ПТО и СНМ.
Заключение: Таким образом, оперативное лечение ПТО сетчатыми имплантами является достоверно эффективным методом лечения. Проведение УЗИ до операции позволяет дать прогностическую оценку коррекции стрессового недержания мочи при ПТО.
Пролапс тазовых органов (ПТО) в ряду актуальных гинекологических проблем занимает важное место. Статистический анализ, проведенный различными клиниками, выявил удручающие данные: у пациенток возрастной группы от 50 до 80 лет ПТО выявляется в 35–50% наблюдений [1–3]. ПТО крайне негативно отражается на качестве жизни женщин и представляет серьезную социальную и медицинскую проблему. Одним из самых распространенных осложнений ПТО является стрессовое недержание мочи (СНМ) [4]. По наблюдениям ряда авторов, наличие данного осложнения у пациенток с ПТО отмечается в 40–63% наблюдений [5, 6]. Основным методом лечения ПТО является хирургический [7–10]. При наличии расстройств мочеиспускания проводится комбинированное лечение ПТО с одновременным выполнением слинговых операций. Актуальным является рассмотрение вопроса о самодостаточном лечении ПТО и, как следствие, недержания мочи при помощи сетчатых имплантов, которое, по мнению ряда авторов, приводит к коррекции недержания мочи за счет восстановления анатомически правильного расположения органов малого таза [11]. Однако данная проблема не имеет однозначного решения, зависит от вида и степени недержания мочи, что обуславливает необходимость дальнейших исследований по данной теме [12, 13]. В литературе нет широкого обсуждения проблем, посвященных изучению ультразвуковых маркеров ПТО, а также сопряженных с ними проблем инконтиненции [7, 14]. В диагностический алгоритм обследования данных больных ультразвуковое исследование (УЗИ) до настоящего времени не включено [12, 13].
Цель настоящего исследования: повышение эффективности хирургического лечения сочетанных форм ПТО и СНМ сетчатыми имплантами на основании трансперинеального и 3D-УЗИ.
Материалы и методы
Проведен анализ хирургического лечения сочетанных форм ПТО и недержания мочи при помощи сетчатых имплантов за период с 2017 по 2022 гг. на базе ГКБ № 31. В исследование включена 51 пациентка в возрасте 55±3,0 года, страдающая сочетанной формой ПТО и СНМ. Из них жалобы на недержание мочи легкой степени предъявляли 15, средней – 19, тяжелой – 17 больных. Контрольную группу составили 32 пациентки без признаков ПТО и недержания мочи. Коррекция пролапса гениталий была осуществлена сетчатым имплантатом InGYNious 15 пациенткам со 2-й степенью ПТО, 11 – с 3-й степенью, имплантом OPUR – 11 больным со 2-й степенью ПТО, 14 – с 3-й степенью пролапса.
Всем больным до операции проведено стандартное обследование, которое включало оценку общего состояния, в т.ч. общеклиническое обследование, гинекологический осмотр с определением степени опущения по классификации POP-Q, проводилась ультразвуковая оценка степени пролапса до операции, оценивалась анатомия малого таза на 3-и сутки послеоперационного периода, а также спустя 3, 6 и 12 месяцев после операции.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза мы проводили на аппарате Canon Aplio MX SSA-780A, снабженном программным обеспечением 3D/4D, с использованием объемного трансвагинального датчика (6,0 Мгц), который устанавливался на промежность в преддверие влагалища в положении пациентки в гинекологическом кресле с поднятыми и согнутыми ногами, угол наклона спинки которого составлял 30°. Исследование происходило при наполнении мочевого пузыря не более 100–150 мл, что позволяло получать адекватные срезы мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, пубовезикальной фасции, прямой кишки и костных структур. Угол положения датчика не должен был превышать 45°, исследование исключало компрессию датчиком, что стандартизировало получение срезов и исключало искажение необходимых маркеров. Для оценки анатомических факторов, влияющих на купирование и возникновение континенции, оценены предложенные М.А. Чечневой (2012) [14] двухмерные ультразвуковые маркеры в покое и с пробой Вальсальвы: α-угол (между продольной осью уретры и вертикальной осью тела), β-угол (между продольной осью уретры и задней стенкой мочевого пузыря), форма мочевого пузыря. В режиме трехмерной эхографии в обязательном порядке, помимо изучения уретры и ее сфинктеров, формы мочевого пузыря, исследовались наличие и структурность пубовезикальной фасции как определяющего фактора возникновения ПТО. Помимо стандартной мультиплоскостной реконструкции в режиме гинекологического исследования, мы использовали прицель...
