Экономическая эффективность ренальной денервации у пациентов с резистентной артериальной гипертонией: результаты марковского моделирования

Целью исследования являлась оценка экономической эффективности применения ренальной денервации (РД) при резистентной артериальной гипертонии (АГ) в России. Проведено марковское моделирование экономического эффекта РД на российской популяции пациентов с резистентной АГ в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ) по сравнению с ОМТ с использованием модели, разработанной американскими исследователями на основании результатов международных исследований. В модель включены российские данные по смертности и стоимости лечения основных осложнений АГ. Результаты моделирования показали существенное снижение относительных рисков снижения неблагоприятных исходов у пациентов с резистентной АГ в течение 10 лет (риск развития инсульта снижается на 30%, инфаркта миокарда — на 32%). РД позволяет сохранить 0,9 года качественной жизни (QALY) в среднем на 1 пациента с резистентной АГ. Затраты на 1 год сохраненной качественной жизни при применении РД составили 203 791,6 руб., что ниже величины 1 валового внутреннего продукта и, следовательно, свидетельствует об экономической целесообразности применения данного метода в России.

Артериальная гипертония (АГ) — одна из значимых причин высокой сердечно-сосудистой смертности в Российской Федерации (РФ) [1, 2]. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что распространенность АГ в РФ является достаточно стабильной — около 40%, а эффективность контроля низкой — 23,9% [3]. АГ — сильный и независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смерти от них [4], что определяет значительный экономический ущерб от осложнений АГ в мире и в РФ [5]. Кроме ССЗ, АГ увеличивает риск развития почечных осложнений, наиболее тяжелым из которых являются терминальные стадии заболеваний почек (ТСЗП) с хронической почечной недостаточностью (ХПН) [6].

Медицинские, социальные и экономические последствия неконтролируемой АГ огромны, а медицинские затраты и потери человеческого потенциала за счет предотвратимых осложнений, таких как инсульт, сердечная недостаточность (СН) и ХПН, могут быть снижены за счет эффектного снижения артериального давления (АД) [7].

В большинстве случаев АГ можно эффективно контролировать с помощью сочетания немедикаментозной коррекции образа жизни и медикаментозной терапии [8]. Однако существует определенная доля пациентов, которым не удается достичь адекватного контроля АГ, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ); этих пациентов относят к категории больных резистентной АГ [9]. АГ считается резистентной к лечению, если адекватное изменение образа жизни в сочетании с терапией тремя и более антигипертензивными препаратами разных классов в адекватных дозах, включая диуретик, не позволяет снизить уровни систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) до <140 и 90 мм рт.ст. соответственно. Точных данных о распространенности резистентной АГ нет, но по некоторым оценкам от 10 до 30% пациентов резистентны к многокомпонентной медикаментозной терапии [10]. У этих пациентов риск развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений особенно высок вследствие стойкого повышения АД. Для данной категории пациентов возможности лечения ограничены — их всего две: первый подход — это дальнейшее увеличение количества принимаемых медикаментозных препаратов, второй — выполнение интервенционных вмешательств [11]. В то же время увеличение количества принимаемых медикаментозных препаратов ведет к побочным эффектам и дальнейшему снижению приверженности лечению, а недостаточная приверженность лечению является одной из главных причин стойкого повышения АД у многих пациентов [9].

Одним из способов лечения резистентной АГ является ренальная денервация (РД) — селективное разрушение симпатических волокон почечных артерий радиочастотным методом [12], что приводит к снижению гиперактивации симпатической части вегетативной нервной системы и, соответственно, к снижению АД [11]. После РД необходимость применения медикаментозной терапии сохраняется, но значительное и стабильное снижение АД у отдельных пациентов позволяет достичь контроля при назначении меньшего количества препаратов, чем пациенты принимали исходно, что повышает приверженность терапии в долгосрочном периоде.

В ряде исследований продемонстрированы клиническая эффективность и безопасность РД у пациентов с резистентной АГ по сравнению с ОМТ без проведения процедуры РД [13, 14]. Так, в рандомизированном клиническом исследовании Symplicity HTN-2 с участием 106 пациентов показано, что РД оказалась эффективнее, чем только ОМТ у пациентов с резистентной АГ. Через 6 мес после рандомизации уровни офисного АД в группе РД снизились на 32/12 мм рт.ст. по сравнению с исходным уровнем 178/96 мм рт. ст. (p<0,0001 для САД и ДАД). В контрольной группе аналогичные показатели изменились на 1/0 мм рт.cт. соответственно [14]. По последним (наблюдение за 3 года) данным, среднее снижение АД у всех пациентов, которым проведена РД, составило -33/-14 мм рт.ст. [15].

Однако поскольку затраты на РД превышают затраты на ОМТ, то необходима оценка экономической эффективности данной процедуры. В настоящее время в клинических исследованиях [11, 14, 15] оценена только «суррогатная конечная точка» — САД, а задача оценить «жесткие конечные точки» и затраты на лечение исходно не ставилась, поэтому такая оценка возможна только методом моделирования.

Оценка экономической эффективности РД методом математического моделирования проведена в нескольких странах, в том числе в США [16] и Германии [17]. Методика РД внедрена в клиническую практику в нашей стране, поэтому задача оценки экономической целесообразности ее применения представляется весьма актуальной.

Цель исследования: оценить экономическую целесообразность применения РД у пациентов с резистентной АГ в России.

Материал и методы

Для сравнения экономической эффективности РД+ОМТ и ОМТ у пациентов с резистентной АГ, у которых исключены вторичные причины развития АГ, проведено марковское моделирование (рис. 1), в дальнейшем эти группы будут называться группа РД и группа ОМТ. Оценивался показатель эффективности затрат («затраты — полезность») с точки зрения общества в целом.

В работе использована американская модель, созданная WingTech и опубликованная в 2012 г. [16], в модификации британских исследователей (см. рис. 1).

Учитывая отсутствие данных клинических исследований по сравнению эффективности ОМТ+РД и ОМТ с «жесткими конечными точками», в модель включили допущение, что снижение АД после процедуры РД приведет к снижению частоты развития осложнений, такому же, как и в ряде исследований по оценке эффективности медикаментозной коррекции АД с «жесткими конечными точками». Кроме того, сделано допущение, что снижение АД, достигнутое после РД, сохранится в течение всей жизни пациента.

Марковская модель подразумевает, что пациент в любой момент времени находится в одном из возможных состояний. При этом через определенный промежуток времени, называемый циклом Маркова, возможен переход из одного состояния в другое с определенной вероятностью, которая может оставаться постоянной или меняться на протяжении анализа и определяться на основании результатов клинических исследований. В настоящем исследовании продолжительность марковского цикла составила 1 год. Модель включала 7 состояний — клинических «конечных точек»: инсульт, инфаркт миокарда (ИМ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), СН, ТСЗП, смерть от сердечно-сосудистых причин и смерть от всех ...

140>

Концевая А.В., Суворова Е.И., Худяков М.Б.