Урология №3 / 2015
Экспери-ментальное обоснование использования ND:YAG-лазерной коагуляции ткани мочевого пузыря
1 Кафедра эндоскопической урологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России (ректор – акад. РАН, проф. Л. К. Мошетова); 2 НУЗ «Научный клинический центр» ОАО РЖД (дир. – к.м.н. В. Ф. Пфаф); 3 ФГБУН «Институт общей физики им. А. М. Прохорова» РАН (дир. – акад. РАН, проф. И. А. Щербаков)
Интерстициальная лазерная коагуляция (ИЛК) – один из малоинвазивных и малотравматичных эффективных методов для деструкции малых образований различных органов и тканей. Выбор режима воздействия и методики проведения процедуры необходим для безопасного применения ИЛК в клинической практике. In vivo изучены результаты лазерного воздействия в различных режимах на ткани мочевого пузыря 6 кроликов массой не более 3 кг. Макро- и микроскопическому анализу ткани были подвергнуты непосредственно после процедуры ИЛК, на 3-и, 7, 14 и 21-е сутки после забора органа у подопытного животного. Данные морфологического исследования позволили установить этапность и объемы изменений в тканях мочевого пузыря, подтверждающие безопасность и эффективность воздействия Nd:YAG-лазера на ткани мочевого пузыря. Полученные результаты позволяют рекомендовать применение ИЛК тканей мочевого пузыря для деструкции образований мочевого пузыря, а также для обработки ложа после трансуретральной резекции мочевого пузыря по поводу рака.
Введение. Неудовлетворительные результаты лечения поверхностных (неинвазивных) опухолей мочевого пузыря, высокая вероятность рецидивирования (50–70%) [1] диктуют необходимость разработки и внедрения новых медицинских технологий, использование которых позволит улучшить результаты лечения пациентов с данным заболеванием.
Основная тенденция при выборе метода лечения заболеваний мочевого пузыря в настоящее время – это малая травматичность и высокая эффективность в разрушении патологических участков при возможности контроля за лечебным процессом и профилактики осложнений. Потенциальными преимуществами малоинвазивных технологий являются короткие сроки госпитализации, раннее возвращение к нормальной активности, меньшие затраты на лечение и возможность выполнять операцию пациентам с высоким анестезиологическим риском.
В зависимости от типа лазера и выходных параметров излучения лазеры используют для абляции, коагуляции и/или резекции опухолей мочевого пузыря [2]. Краткий анализ основных достоинств и недостатков применения лазерных методов в лечении поверхностных опухолей мочевого пузыря представлен в табл. 1.
Основным преимуществом применения лазеров в лечении опухолей мочевого пузыря по сравнению с трансуретральной резекцией (ТУР) служит значительное (более чем в 3 раза) сокращение частоты локальных рецидивов [3]. Достоинством лазерных технологий является и то, что при их использовании минимизированы болевые ощущения пациентов по сравнению с методами электрохирургии. По мнению некоторых авторов, при воздействии лазера происходит быстрое разрушение невральной ткани, тогда как электрохирургическое вмешательство сопровождается распространением электрического тока вдоль нервных волокон. Потенциально это дает возможность осуществления процедуры под локальной анестезией в амбулаторных условиях. Кроме того, воздействие лазерного излучения не сопровождается возбуждением запирательного нерва, позволяя полноценно воздействовать на опухоли, локализующиеся на боковой стенке мочевого пузыря. Лазерные технологии эффективны также в лечении дивертикулов мочевого пузыря, опухолей передней стенки мочевого пузыря, когда ТУР невыполнима. Кровопотеря при применении лазеров по сравнению с методами диатермии меньше, что снижает требования к ирригации при проведении вмешательства. Становится возможным лечение пациентов с коагулопатиями, а также больных, принимающих антикоагулянты. Ввиду снижения требований к ирригации появляется возможность оперировать без применения катетеров, что обеспечивает сокращение сроков пребывания в клинике. Интраоперационно для ирригации используется физиологический раствор, что помогает избежать нечастого осложнения – ТУР-синдрома [3].
Основным недостатком лазерных методов при лечении поверхностных опухолей мочевого пузыря является потеря ткани для гистологического анализа, что часто ограничивает их использование. Проникновение излучения в ткани наряду с эффективной коагуляцией стенки мочевого пузыря может вызывать трансмуральную коагуляцию стенки и приводить к повреждению тканей тазовых органов за мочевым пузырем, например кишечника, в отсутствие повреждения самой стенки пузыря [4]. Учет этого фактора важен при воздействии на более тонкие участки пузыря (например, в области верхушки); в этих случаях для уменьшения риска перфорации стенки мочевого пузыря операцию проводят при наполненном пузыре. Частота подобных осложнений относительно невысока. В серии вмешательств из более 2000 случаев с использованием Nd:YAG лазера частота перфораций не превысила 0,1% [5].
Возможности использования разных комбинаций органосохраняющего лечения рака мочевого пузыря изучены недостаточно. Мало публикаций об эффективности ТУР в сочетании с лазерной вапоризацией и обработкой ложа опухоли при дистанционной коагуляции. Данных об изменении тканей мочевого пузыря при интерстициальной лазерной коагуляции с использованием Nd:YAG-лазера в доступной литературе нам не встретилось.
Целью исследования стала разработка технологии воздействия на поверхностные слои мочевого пузыря с использование лазерного излучения в импульсно-периодическом режиме генерации на длине волны излучения 1064 нм как сочетанной процедуры после ТУР, так и самостоятельной процедуры, при которой лечение производится с использованием только лазерного излучения. Для достижения результата требуется определение степени и дозы воздейст...
