Экспертная поддержка врачебных решений рационального назначения лекарственных препаратов в условиях полиморбидности

В настоящее время в связи с увеличением продолжительности жизни в развитых странах все более актуальной становится проблема коморбидности и полиморбидности. Рациональное назначение лекарственных препаратов с учетом межлекарственных взаимодействий у данной категории пациентов позволит избежать ятрогении и полипрагмазии и, таким образом, оптимизировать терапевтические стратегии. Разработка интерактивных систем экспертной поддержки врачебных решений в условиях поли- и коморбидности призвана повысить эффективность медицинской помощи и способствовать повышению уровня профессионального образования.

В практическом здравоохранении наряду с точностью диагностики большое значение имеет рациональное назначение лекарственных препаратов, особенно при наличии у пациента нескольких заболеваний (полиморбидность и/или коморбидность). В этой ситуации почти неизбежно формируется полипрагмазия, создающая множество проблем, связанных с необоснованным удорожанием лечения, со значительным риском нежелательных межлекарственных взаимодействий и нежелательных действий лекарственных препаратов на течение сопутствующего или основного заболевания.

Простое механистическое следование международным и национальным рекомендациям по лечению заболеваний зачастую увеличивает риск полипрагмазии, хотя именно эти рекомендации по-прежнему остаются основным инструментом при выборе рациональной фармакотерапии. Дело в том, что, с одной стороны, практикующий врач при принятии решения ограничен во времени и не в состоянии быстро проанализировать огромный объем информации о действии и взаимодействии лекарств, о нюансах их влияния на сопутствующие патологические процессы, а с другой стороны, существуют объективные недостатки такого рода рекомендаций. Рекомендации, как правило, создаются в отношении одной конкретной нозологии и относительно редко касаются ситуаций полиморбидности или коморбидности [1]. Нередко авторы рекомендаций, исходя из соображений непредвзятости и благих намерений максимально охватить все имеющиеся возможности, стараются упомянуть все группы лекарственных препаратов зачастую без полноценного сравнительного анализа. Поэтому даже простое суммирование всех препаратов, указанных в рекомендациях по отдельным нозологиям, в реальных условиях полиморбидности практически неизбежно приводит к полипрагмазии.

Для подготовки и утверждения рекомендаций требуется достаточно много времени, и могут возникать ситуации, когда к моменту их издания многие данные устаревают, а механизмы оперативного внесения изменений пока недостаточно проработаны. По-прежнему важными проблемами остаются оперативная доступность рекомендаций, связанная с неполноценными механизмами ее обеспечения (проблемы распространения печатной и электронной версии, языковой барьер), возможные противоречия с уже существующими национальными стандартами оказания медицинской помощи и проблемы доступности лекарственных препаратов.

Наконец, следует признать некоторые существенные недостатки, связанные с самим механизмом подготовки и утверждения рекомендаций. Подготовка проекта рекомендаций осуществляется группой национальных или международных экспертов. Выбор экспертов носит во многом субъективный характер, поскольку не всегда прозрачен, либо отсутствует в принципе. Также не до конца понятен механизм ранжирования экспертов, т.е. определения весомости мнения конкретного эксперта при принятии значимых положений рекомендаций. Последующее гласное обсуждение первично подготовленного 1–2 экспертами проекта на совещании экспертов часто не позволяет избежать «давления авторитетов». В конечном счете это может негативно сказаться на качестве документа. Утверждение рекомендаций, как правило, происходит на конгрессах и носит скорее фор...

Т.В. Адашева, А.Г. Малявин, А.И. Мартынов