Экстрагенитальные заболевания и социальный статус женщин при самопроизвольном аборте

01.07.2012
1196

ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, Челябинск

Цель исследования. Изучение особенностей медико-социального портрета, состояния репродуктивного здоровья пациенток с самопроизвольными абортами (СА) и структуры СА в свете учения о патоморфозе.
Материал и методы. Проведен клинико-статистический анализ историй болезни (форма 003/у) 1213 пациенток с СА сроком до 22 нед. Первую группу составили 342 женщины, находившиеся на стационарном лечении в гинекологических отделениях МУЗ ГКБ № 6 Челябинска в 1996–1998 гг., 2-ю группу – 871 пациентка, лечившаяся в 2006–2008 гг. Проанализированы медико-биологические и социальные факторы, акушерско-гинекологический анамнез, генитальная и соматическая патология, микробный пейзаж половых путей, структура СА в свете учения о патоморфозе.
Результаты исследования. На современном этапе наблюдается патоморфоз СА, проявляющийся изменениями медико-социального портрета и состояния репродуктивного здоровья пациенток, страдающих невынашиванием беременности, а также особенностями структуры, сроков и механизма прерывания беременности. Достоверно уменьшилась доля пациенток раннего и позднего репродуктивного возраста, занятых на промышленном производстве и учащихся, увеличилось число домохозяек, женщин, имеющих сексуальный дебют до 18 лет, хронические воспалительные заболевания половых органов, генитальную микоплазменную и герпетическую инфекцию, опухолевидные образования яичников. Достоверно чаще пациентки используют контрацепцию, реже прибегают к повторным хирургическим абортам. В структуре СА наблюдается достоверное увеличение доли неразвивающейся беременности, выкидышей на сроках 5–8 нед и уменьшение частоты поздних выкидышей. Имеется тенденция к увеличению частоты самопроизвольного прерывания первой беременности, к уменьшению частоты привычного невынашивания беременности, достоверно реже встречаются пациентки с тремя и более выкидышами, а также с СА после преодоления первичного бесплодия. В механизме самопроизвольного прерывания беременности преобладает инфекционно-воспалительный генез.

Проблема невынашивания беременности (НБ) продолжает сохранять свою актуальность и приоритетность в современном акушерстве. Обусловлено это, прежде всего, тем, что НБ является одной из главных составляющих репродуктивных потерь [12, 14, 16]. Так, от 15 до 25% всех зарегистрированных беременностей самопроизвольно прерываются, при этом 5–20% приходится на долю привычного НБ, а 80% беременностей прерываются до 12 нед [2, 5, 8, 13]. В последние годы отмечен рост частоты самопроизвольных абортов (СА) [17]. Кроме того, каждый эпизод СА усугубляет имеющиеся нарушения репродуктивного здоровья (РЗ) женщины [3, 11, 15, 18, 20, 22].

В условиях социально-экономических потрясений, экологического неблагополучия, ослабления общественной роли института брака и семьи, выраженных изменений в сексуальном поведении женщины, а также современной антибактериальной, гормональной, иммуномодулирующей терапии можно ожидать формирование патоморфоза СА.

Понятие «патоморфоз» впервые было использовано W. Hellpach [23] как поправка к установившемуся в патологии представлению о стабильности нозологических форм. Под патоморфозом стали понимать стойкие и существенные изменения картины болезни, происходящие под влиянием различных факторов среды. В дальнейшем W. Doerr [21] выделил естественный патоморфоз – спонтанные изменения картины болезни, возникшие вследствие изменения как внешних причин болезни (изменения экологии человека), так и внутренних ее причин (изменения конституции человека), и индуцированный, или терапевтический, патоморфоз – изменения болезни, вызванные терапевтическими воздействиями.

В отечественную медицину термин «патоморфоз» был введен Я.Л. Рапопортом [9]. Автор обозначил двоякий смысл термина: патоморфозом называют, с одной стороны, изменение «панорамы болезней», т. е. «изменение заболеваемости и смертности больших популяций», с другой – стойкие, существенные и стандартные изменения картины определенной болезни (клиники и морфологии), происходящие под влиянием различных факторов среды. Более лаконично это положение сформулировал В.В. Серов [10]: «патоморфоз – это нозоморфоз в широком (панорама болезней) и узком (определенное заболевание) смысле». Автор считает целесообразным разграничивать понятия «общий» и «частный нозоморфоз».

В научной литературе освещены вопросы частного патоморфоза туберкулеза [1,24], некоторых
опухолей [6] воспалительных заболеваний матки и придатков [7], сердечно-сосудистых заболеваний у беременных [4, 19].

В течение последних лет произошли изменения в структуре и эпидемиологии НБ. Однако изучение этого вопроса в свете современного учения о патоморфозе не проводилось.

Целью исследования явилось изучение особенностей медико-социального портрета, состояния репродуктивного здоровья пациенток с СА и структуры СА в свете учения о патоморфозе.

Материал и методы исследования

Проведен анализ историй болезни (форма 003/у) 1213 пациенток с СА сроком до 22 нед. Первую группу составили 342 женщины, находившиеся на стационарном лечении в гинекологических отделениях МУЗ ГКБ № 6 Челябинска в 1996–1998 гг., 2-ю группу – 871 пациентка, лечившаяся в 2006–2008 гг. Проанализированы медико-биологические и социальные факторы, акушерско-гинекологический анамнез, генитальная и соматическая патология, микробный пейзаж половых путей, структура СА в свете учения о патоморфозе.

Метод исследования – клинико-статистический анализ. Все статистические расчеты выполнены с помощью лицензионного пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0». Равенство выборочных средних проверяли по t-критерию Стьюдента и U-критерию Манна-Уитни. Статистически достоверными считали различия между группами при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования

Сравнительный анализ показал, что за истекший период возрастной состав женщин с СА практически не изменился: средний возраст пациенток в 1-й группе составил 95% доверительный интервал (ДИ): [27,43; 28,97], во 2-й группе – 95% ДИ: [27,96; 28,85]. В возрастной структуре обеих групп преобладали пациентки 21–30 лет, но в 1-й группе было достоверно больше женщин раннего репродуктивного возраста – 18–20 лет (р=0,008) и пациенток старше 41 года (р=0,012).

Претерпел изменения социальный статус пациенток с СА. Достоверно увеличилось число неработающих женщин: с 22,8% в 1-й группе до 32,5% во 2-й группе (р=0,001). Среди работающих женщин доля служащих не изменилась, составив 36,3 и 33,2% соответственно группам. Число женщин, занятых на промышленном производстве, снизилось с 32,5 до 27,1% (р=0,038), уменьшилась доля учащихся с 6,1 до 3,1% (р=0,015). Несущественно возросло число женщин, занятых частной предпринимательской деятельностью.

У 69,3% пациенток 1-й группы и 68,7% женщин 2-й группы зарегистрирована разнообразная экстрагенитальная патология, нередко сочетанная, спектр которой представлен в табл. 1, из которой видно, что частота и структура соматических заболеваний у пациенток с СА за последние 10 лет практически не изменилась. При этом в структуре заболеваний преобладают частые острые респираторные вирусные инфекции, болезни дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.

Таблица 1. Частота регистрации экстрагенитальных заболеваний у пациенток с СА.

Кроме того, каждая пятая женщина обеих групп отмечала лекарственную аллергию. У пациенток 1-й группы достоверно чаще регистрировались операции на органах брюшной полости – в 12,3% случаев против 4,4% во 2-й группе (р=0,000). В 2006–2008 гг. по поводу СА госпитализированы 12 ВИЧ-инфицированных женщин (1,4% от общего числа), тогда как в 1996–98 гг. пациентки с ВИЧ-инфекцией и СА зафиксированы не были.

При анализе РЗ женщин в обеих группах установлены некоторые особенности. Так, наблюдается уменьшение среднего возраста менархе: он составил в 1-й группе 95% ДИ: [13,11; 13,41], во 2-й – 95% ДИ: [12,98; 13,18]. В то же время, пациентки 1-й группы достоверно чаще отмечали менархе раньше 10 лет (9,0%) против 3,1% пациенток 2-й группы (р=0,025). Напротив, у современных женщин достоверно чаще первая менструация начинается позже 16 лет (9,4%), в то время как 10 лет назад – у 6,1% (р=0,05). Вероятно, это связано с особенностями питания и образа жизни девушек-подростков. Уменьшился возраст начала половой жизни обследованных: в 1996–1998 гг. 95% ДИ: [18,23; 18,72], в 2006–2008 гг. – 95% ДИ: [17,89; 18,14], что зависит от изменения сексуальной культуры молодых женщин. Достоверно чаще современные женщины отмечают сексуальный дебют до 18 лет вне брака – 46,8 против 34,8% в 1-й группе (р=0,000). В последующем большинство пациенток регистрируют свой брак, причем на современном этапе женщины с СА достоверно чаще состоят в зарегистрированном браке, чем пациентки 1-й группы (73,8 против 67,5 % соответственно, р=0,028).

За последние годы претерпело некоторые изменения репродуктивное поведение женщин. Существенно снизилось число пациенток, пренебрегающих методами контрацепции: с 76,3% в 1996–1998 гг. до 51,5% в 2006–2008 гг. (р=0,000). Вероятно, это связано с улучшением санитарного просвещения. Сегодня в 4 раза чаще женщины используют барьерные методы предупреждения нежеланной беременности, в 2 раза больше пациенток отдают предпочтение гормональной контрацепции (хотя процент их ничтожно мал – в 1-й группе 5,6%, во 2-й – 9,2%), достоверно реже
применяют внутриматочные контрацептивы (8,2 и 5,7% соответственно группам).

Характеристика детородной функции пациенток исследуемых групп представлена в табл. 2, из
которой видно, что каждая четвертая пациентка с СА прерывает первую беременность путем хирургического аборта (1-я группа – 26,6%, 2-я группа – 27,1%, р=0,277), несмотря на бесспорное увеличение числа женщин, использующих различные методы контрацепции. В то же время следует отметить, что на современном этапе среди женщин с СА достоверно снизилось число пациенток с повторным искусственным хирургическим абортом в анамнезе – с 38,0% в 1996– 1998 гг. до 28,8% – в 2006–2008 гг. (р=0,008).

Таблица 2. Характеристика детородной функции пациенток с СА.

Таблица 3. Частота регистрации гинекологических заболеваний в анамнезе у пациенток с СА.

У каждой пятой пациентки в 1-й группе и каждой четвертой – во 2-й первая беременность заканчивается СА (р=0,082). На современном этапе отмечается тенденция к уменьшению доли
женщин с привычным НБ (26,9% в 1-й группе, 23% – во 2-й, р=0,082), достоверно реже в настоящее время встречаются пациентки с тремя и более СА в анамнезе (11,1% – в 1-й группе, 6% – во 2-й, р=0,005). Возможно, это связано с совершенствованием методов диагностики причин НБ, предгравидарной подготовки и планированием последующей беременности. Примерно одинакова доля женщин с СА, которые имеют в анамнезе своевременные роды: 58,2% – в 1996–1998 гг., 58,9% – в 2006–2008 гг. (р=0,111).

Структура гинекологической заболеваемости у пациенток с СА представлена в табл. 3, из которой следует, что у женщин с СА гинекологические заболевания в анамнезе стали встречаться достоверно чаще: у 50,6% – в 1-й группе, у 60% – во 2-й группе (р=0,023). Сегодня в 3 раза увеличилось число пациенток с СА, у которых до данной беременности были диагностированы хронические воспалительные заболевания органов малого таза (21,9% в 1-й группе, 60% – во 2-й группе, р=0,000).

В настоящее время пациентки достоверно чаще отмечают перенесенные до данной беременности хронические кольпит и цервицит, генитальный герпес, уреаплазменную, микоплазменную и цитомегаловирусную инфекцию гениталий, кандидозный кольпит. Сохраняется достаточно высокой частота бактериального вагиноза при НБ. В то же время достоверно реже пациентки с СА отмечают острые воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе (7,3% – в 1-й группе, 2,6% – во 2-й группе, р=0,000), наличие опухолей яичников (2,9% – в 1-й группе, 0,8% – во 2-й, р=0,009). Частота СА после преодоленного бесплодия достоверно снизилась (р=0,003), что можно объяснить своевременным применением профилактических и лечебных мероприятий при наступлении беременности у данной категории женщин.

Проведен анализ сроков прерывания беременности в исследуемых группах. На современном этапе достоверно чаще СА происходит на сроке 5–8 нед беременности – 51,5% по сравнению с 1996–1998 гг. – 44,4% (р=0,000). Напротив, у женщин 1-й группы обращает на себя внимание высокая частота спонтанных прерываний беременности после 12 нед – 20,2 против 10,2% во 2-й группе (р=0,000).

За последние годы достоверно изменилась структура СА: если в 1996–1998 гг. неразвивающаяся беременность диагностирована в 25,1% случаев, то в 2006–2008 гг. – в 67% наблюдений (р=0,007).
При патоморфологическом исследовании абортного материала у подавляющего большинства женщин 2-й группы (98,9%) зарегистрированы воспалительные изменения хориальной ткани, децидуальной оболочки, эндометрия, что в три раза чаще по сравнению с данными структурного исследования соскобов пациенток 1-й группы (34,8%, р=0,000). Преимущественно регистрируются явления восходящего инфицирования эндометрия с формированием экссудативного либо продуктивного децидуита, виллузита с некрозом ворсин и последующим фиброзом. Это позволяет заключить, что в генезе самопроизвольного прерывания беременности на современном этапе преобладает инфекционно-воспалительный фактор.

Список литературы

1. Гринберг Л.М., Казак Т.И. Проблема патоморфоза туберкулеза в современных условиях // 4-й съезд науч.-мед. ассоциации фтизиатров. – Йошкар-Ола, 1999. – С. 227–228.
2. Доброхотова Ю.Э., Сухих Г.Т., Очан Т.Б. Роль гемостазиологических нарушений в генезе невынашивания беременности // Пробл. репрод. – 2004. – № 2. – С. 54–59.
3. Доброхотова Ю.Э., Чернышенко Т.А., Аушева А.А. Реабилитация репродуктивной функции у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе // Журн. акуш. и жен. бол. – 2006. – Т. 55, № 1. – С. 91–94.
4. Казачков Е.Л., Казачкова Э.А., Тукай К.С. Патоморфоз сердечно-сосудистых заболеваний у беременных // Сборник науч. работ МСЧ ММК. – Магнитогорск, 2006. – С. 117–119.
5. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Туманова В.А. и др. Влияние инфекций на репродуктивную систему женщин // Рос. вестн. акуш.-гин. – 2004. – № 5. – С. 26–29.
6. Лушников Е.Ф. Лечебный патоморфоз опухолей // Патологоанатомическая диагностика опухолей человека / Под ред. Н.А. Краевского, А.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова. – М.: Медицина, 1993. – С. 130–158.
7. Медведев Б.И., Казачкова Э.А., Казачков Е.Л. Воспалительные заболевания матки и придатков в свете учения о патоморфозе // Акуш. и гин. – 2001. – № 5. – С. 39–42.
8. Радзинский В.Е., Запертова Е.Ю., Миронов А.В. Прогнозы лечения невынашивания беременности в первом триместре прогестагенами // Гинекология. – 2006. – Т. 8, 4. – С. 35–37.
9. Рапопорт Я.Л. Проблемы патоморфоза // Арх. пат. – 1962. – Т. 24, № 2. – С. 3–11.
10. Серов В.В. Учение о патоморфозе: прошлое и настоящее // Арх. пат. – 1997. – Т. 59, № 4. – С. 3–5.
11. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. – М.: Триада-Х, 2005.
12. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности – современный взгляд на проблему // Рос. вестн. акуш.-гин. – 2007. – № 2. – С. 62–64.
13. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности – современный взгляд // Доктор Ру. – 2009. – № 6–1. – С. 42–46.
14. Скворцова М.Ю., Подзолкова Н.М. Профилактика репродуктивных потерь и осложнений гестации у пациенток с невынашиванием беременности // Гинекология. – 2010. – Т. 12, № 1. – С.41–44.
15. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Рыбин М.В. Принципы патогенетической терапии при нарушении состояния плода на фоне осложненного течения беременности // Вопр. гин., акуш. и перинатол. – 2006. – № 3. – С. 5–14.
16. Суханова Л.П. Репродуктивный процесс в демографическом развитии России // Социальные аспекты здоровья населения: Информ.-аналит. вестн. – 2009. – Т. 12, № 4. – С. 1–39.
17. Суханова Л.П., Кузнецова Т.В. Аборт и проблема нежелательной беременности в России (медико-статистический анализ) // Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы: Сборник тезисов Всероссийского конгресса с международным участием. – М., 2011. – С. 341–343.
18. Тихомиров А.Л., Сарсания С. Воспалительные заболевания органов малого таза. Современные особенности лечения // Врач. – 2005. – № 6. – С. 72–74.
19. Тукай К.С. Особенности течения беременности и родов у женщин с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Челябинск, 2009.
20. Cassavo D., Pellegrino N., Lorusso F. Anticardiolipin antibody levels in women undergoing first in vitro fertilization embryo transfer // Hum. Reprod. – 2007. – Vol. 22, № 9. – P. 2494–2500.
21. Doerr W., 1956. Цит. по: Рапопорт Я.Л. Проблемы патоморфоза // Арх. пат. – 1962. – Т. 24, № 2. – С. 3–11.
22. Hassan M.A., Killick S.R. Is previous aberrant reproductive outcome predictive of subsequently reduced fecundity? // Hum. Reprod. – 2005. – Vol. 20. – P. 657–664.
23. Hellpach W., 1929. Цит. по: Рапопорт Я.Л. Проблемы патоморфоза // Арх. пат. – 1962. – Т. 24, № 2. – С. 3–11.
24. Kazachkov E., Tselischeva P. Pathogenetic variants of caseous pneumonia from the point of wiew of teaching about pathomorphism of tuberculosis // Virchows Archi. A. Pathol. Anat. Histopthol. – 2007. – Vol. 451, № 2. – P. 250 (PP4-283).

Об авторах / Для корреспонденции

Воропаева Екатерина Евгеньевна

Медведев Борис Иванович

Казачков Евгений Леонидович

Казачкова Элла Алексеевна

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь