Акушерство и Гинекология №8 / 2022
Экстрагенитальный эндометриоз: сложности диагностики, современная тактика лечения
1) ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта», Санкт-Петербург, Россия;
2) ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Частота встречаемости экстрагенитального эндометриоза (ЭЭ) составляет 6–8% среди всех форм эндометриоза, однако в последние годы наблюдается увеличение распространенности заболевания. ЭЭ характеризуется разрастанием ткани, сходной по морфологическому строению и функциональным свойствам с эндометрием, в органах и тканях, не относящихся к репродуктивной системе. Широкий спектр неспецифических клинических проявлений и связанные с этим трудности при диагностике ЭЭ различной локализации приводят к задержке постановки диагноза и отсутствию патогенетически обоснованной терапии.
Проведен обзор литературы и анализ собственного опыта диагностики и лечения ЭЭ. В описании клинических случаев представлены особенности анамнеза пациенток, постановки диагноза, хирургического и медикаментозного лечения эндометриоза кишечника, катамениального пневмоторакса, эндометриоза мочевыделительной системы и пупка.
Заключение: Для диагностики и лечения экстрагенитальных форм эндометриоза необходим междисциплинарный подход с привлечением гинекологов, общих и торакальных хирургов, урологов, гастроэнтерологов для решения вопроса о персонифицированной тактике ведения пациенток и обязательным назначением долговременной патогенетически обоснованной противорецидивной терапии.
Эндометриоз – заболевание, характеризующееся наличием ткани, подобной эндометрию, вне полости матки. Сообщается, что во всем мире эндометриозом страдают примерно 10% женщин репродуктивного возраста, однако реальная распространенность заболевания неизвестна из-за разнообразия симптомов и необходимости гистологического исследования эндометриоидных очагов для окончательного диагноза [1].
В настоящее время принято выделять генитальный и экстрагенитальный (ЭЭ) эндометриоз. К генитальному эндометриозу относятся поверхностный перитонеальный эндометриоз, глубокий инфильтративный эндометриоз, эндометриоидные кисты и аденомиоз [2]. ЭЭ встречается реже и может поражать кишечник, мочевой пузырь, органы грудной клетки, нервную систему [3].
В гайдлайне ESHRЕ «Эндометриоз» (2022) [4] особый акцент делается на жалобы, связанные с ЭЭ, который встречается в 6–8% всех случаев заболевания [5]. Рекомендуется заподозрить эндометриоз у пациенток с дисменореей, выраженной диспареунией, дизурией, дисхезией, бесплодием, ректальными кровотечениями, гематурией, циклической болью в плечевом суставе, катамениальным пневмотораксом, кашлем, связанным с менструальным циклом, кровохарканьем, болью в грудной клетке, отеком и болью в области послеоперационного рубца после операции кесарева сечения [4, 6, 7].
Одной из часто встречающихся форм ЭЭ является поражение желудочно-кишечного тракта. Распространенность составляет от 3,8 до 37% среди больных, страдающих эндометриозом. Чаще всего поражается сигмовидная и прямая кишка, реже подвздошная кишка, аппендикс, слепая кишка и печень [8].
В 2021 г. международной группой ассоциаций AAGL, ESGE, ESHRE и WES была разработана интернациональная терминология по эндометриозу, согласно которой эндометриоз кишечника – это поражение, локализующееся внутри стенки кишки. Очаги на перитонеальной поверхности кишечника относятся к перитонеальному эндометриозу [9].
Эндометриоз кишечника часто скрывается под маской различных заболеваний: синдрома раздраженного кишечника, кишечной инфекции, воспалительных заболеваний кишечника, аппендицита и злокачественных новообразований. Клинические проявления включают спастические боли в животе, дисхезию, тенезмы, метеоризм, запор, мелену, диарею, рвоту, гематохезию, боль после еды и при акте дефекации [8].
При подозрении на заболевание необходимо обследование для определения распространенности поражения, глубины инвазии и расстояния от анального отверстия с помощью таких методов визуализации, как трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) высокого разрешения и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) [8]. Рутинно назначать колоноскопию для диагностики эндометриоза кишечника не рекомендуется [10].
В настоящее время не существует рекомендаций с высоким уровнем доказательности, определяющих тактику ведения пациенток с эндометриозом кишечника, стандартизирующих показания к оперативному лечению и хирургическую технику.
Согласно зарубежному гайдлайну (Япония) по лечению пациенток с ЭЭ, хирургическое лечение эндометриоза кишечника показано при наличии симптомов и отсутствии эффекта от медикаментозной терапии [11]. Однако очевидно, что необходимо учитывать возраст пациентки, репродуктивные планы, риск возможных осложнений, связанных с проведением оперативного лечения [12].
Vercellini P. et al. предлагают следующие показания для оперативного лечения: 1) очаг расположен выше среднего отдела прямой кишки (среднеампулярного) и/или степень стеноза просвета составляет 60% и более, или поражение инфильтрирует 50% и более окружности кишки, или наибольший размер очага составляет >3 см; 2) наличие тяжелых симптомов частичной обтурационной кишечной непроходимости; 3) стеноз мочеточника с гидроуретеронефрозом; 4) образования придатков матки размером >5 см или с подозрительными сонографическими признаками; 5) планирование беременности [13]. Основными хирургическими техниками являются шейвинг, дисковидная резекция и циркулярная резекция кишки [14]. Частота послеоперационных осложнений выше у пациенток после циркулярной резекции и составляет около 20% [15, 16]. К ним относятся формирование ректовагинального свища, несостоятельность анастомоза, тазовый абсцесс, кровотечение, травма мочеточника, стеноз анастомоза, непроходимость кишечника. Повреждение нижнего гипогастрального сплетения и его висцеральных ветвей может приводить к функциональным нарушениям работы кишечника и мочевыделительной системы [14].
В своем исследовании Hernandez Gutierrez A. et al. сравнивали частоту осложнений и гистологически верифицированного рецидива эндометриоза у больных, которым проводились циркулярная резекция, дисковидная резекция или шейвинг кишки. Общая частота осложнений была выше (31,5%), а частота рецидива ниже в группе пациенток после циркулярной резекции (1,3% против 5% и 12,7% соответственно) [17].
При анализе результатов оперативного лечения колоректального эндометриоза у 220 пациенток Поповым А.А. и соавт. получены данные о большей эффективности радикального хирур...
