Терапия №8 (18) / 2017

Экстрасистолия: алгоритм диагностики и лечения в общеврачебной практике

22 декабря 2017

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», кафедра пропедевтики внутренних болезней, г. Челябинск

В обзорной статье представлены современные данные о стратификации риска и прогностическом значении экстрасистолии в различных клинических ситуациях. Представлен алгоритм действий врача («шаги») при выявлении экстрасистолии. Особое внимание уделено положению о том, что ведущим методом купирования экстрасистолии является лечение основного заболевания, которое привело к наличию аритмии. Изложен дифференцированный подход к назначению различных классов антиаритмических препаратов в зависимости от стратификации риска экстрасистолии.

ВВЕДЕНИЕ

Экстрасистолия (ЭС) – самый частый вид нарушения сердечного ритма, который встречается как у здоровых людей, так и при различных видах патологии внутренних органов. ЭС – это внеочередное сокращение сердца, вызванное импульсом из очага, расположенного вне синусового узла. Первые упоминания об ЭС встречаются за 600 лет до н.э. в трудах китайского врача Pien, который отметил «нерегулярность пульса, не снижающую продолжительность жизни при небольшой частоте, однако, угрожающие в случае их частого появления» [1]. Выдающийся врач XIX в А. Юшар писал, что «выпадение пульса и перебои, которые повергают в ужас больных, а также некоторых врачей, почти никогда не симптоматичны для порока сердца» [2]. Известный советский кардиолог М.С. Кушаковский отмечал, что «чем тяжелее воспринимаются пациентом ЭС, тем меньше вероятность, что у пациента имеется тяж елое поражение сердца» [3]. Между тем дифференцированный подход к оценке ЭС и их лечению до сих пор остается сложной задачей клинической практики.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭС

В зависимости от локализации эктопического очага ЭС делятся на предсердные, желудочковые (ЖЭС) и ЭС из атриовентрикулярного узла. ЖЭС могут быть право- и левожелудочковыми. ЭС бывают единичные и групповые, моно- и политопные, ритмированные (би- и тригемения) и вставочные (интерполированные). Их признаки хорошо описаны в руководствах по электрокардиографии. Широкое распространение приобрела известная классификация ЖЭС по B. Lown-Wolf и Ryan при суточном мониторировании ЭКГ. Однако позволим себе заметить, что при всей их простоте и удобстве они имеют ограниченное значение, так как количество ЖЭС, положенное в основу данных классификаций, не имеет существенного значения для прогностической оценки ЭС. Поэтому распространенное среди многих врачей мнение о том, что ЖЭС 1–2 градаций являются малосущественными, а 3–5 градаций опасными для пациента, представляется глубоким заблуждением, которое вед ет к неверной лечебной тактике. Как подчеркивают многие исследователи данной проблемы, в отсутствие патологии сердца ЭС любой градации не влияют на прогноз и не представляют угрозы для жизни [3, 4, 5, 6].

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ

Стратификация клинического значения ЭС значительно важнее для оценки ситуации, чем их частота и количество. В связи с этим алгоритм действий врача при обнаружении ЭС, т.е. последовательность действий, или «шагов», должна быть следующей.

Шаг 1. Установление вида ЭС: предсердные, желудочковые, из атриовентрикулярного узла. Определение локализации ЖЭС: право- или левожелудочковые. Одиночная или групповая экстрасистолия, номо- (из одного очага) или политопная (из разных очагов), ритмированная или неритмированная. Если регистрируются подряд 3–5 ЖЭС, то подобное явление принято называть «пробежкой» или неустойчивой пароксизмальной желудочковой тахикардией. Существуют так называемые интерполированные или вставочные ЖЭС, которые характеризуются отсутствием компенсаторной паузы.

Шаг 2. При наличии ЖЭС определяется их градация согласно классификации Лауна-Вольфа (B. Lown, M. Wolf, 1971). 0 – отсутствие ЖЭС. 1 – менее 30 ЖЭС/ч. 2 – более 30 ЖЭС/ч. 3 – политопные или полиморфные ЖЭС. 4а – парные ЖЭС. 4б – пароксизмы ЖТ. 5 – ранние ЖЭС типа «R на Т». Данная классификация хотя и является весьма распространенной, но представляется достаточно условной, так как в различные временные промежутки у одного и того же пациента можно установить самые различные градации ЖЭС. Кроме того, она имеет ограниченное клиническое значение в связи с тем, что прогностические характеристики ЖЭС обусловлены не их градацией, а совсем другими факторами, которые будут изложены ниже. Следует отметить, что бытовавшее ранее представление о том, что ранние ЖЭС типа «R на Т» являются предвестниками внезапной сердечной смерти, в последующем не получило подтверждения [4]. По данным Л.А. Бокерия с соавт., ЖЭС высоких градаций предшествует первичной фибрилляции желудочков в 60% случаев, а низкой градации – в 40%, т.е. налицо несовершенство представлений о предвестниках фатальных аритмий [7].

Шаг 3. Стратификация клинического значения ЭС. Данная процедура является решающей для определения прогностической значимости ЭС и выбора лечебной тактики. Она основана на представлениях, выдвинутых T. Bigger в 1984 г [4].

С клинических позиций важно различать следующие виды ЭС:

  1. Доброкачественные или функциональные ЭС, не влияющие на жизненный прогноз.
  2. Потенциально злокачественные ЭС, которые отягощают жизненный прогноз.
  3. Злокачественные или органические ЭС, которые непосредственно угрожают жизни больного.

Доброкачественные (функциональные) ЭС по своей природе являются нейрогенными и могут иметь симпатоадреналовую природу либо быть связанными с вагусными влияниями. Первые из них провоцируются эмоциональным возбуждением, физической нагрузкой, п...

И.И. Шапошник, Е.В. Лебедев
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.