Акушерство и Гинекология №6 / 2017
Экстренное и плановое хирургическое лечение новообразований придатков матки
ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина Минздрава России
Цель исследования. Обсудить клинические аспекты дифференциальной диагностики и лечебной тактики в отношении пациенток с новообразованиями яичников, показания к экстренным и плановым хирургическим вмешательствам.
Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в международных базах данных по данной теме, опубликованных за последние 20 лет.
Результаты. Наиболее значимыми факторами риска развития рака яичников являются семейный анамнез, возраст, использование заместительной гормональной терапии, эндометриоз и ожирение. Дифференциальная диагностика основывается на данных трансвагинального ультразвукового исследования с учетом диагностических критериев IOTA,определение уровня маркеров CA 125, HE4, ЛДГ, ХГЧ, АФП. Оптимальным методом хирургического вмешательства является лапароскопическая операция с интраоперационным и плановым гистологическим исследованием.
Заключение. При постановке диагноза злокачественной опухоли яичников лечение должно проводиться только в условиях специализированных клиник.
Проблема диагностики и лечения больных злокачественными опухолями яичников остается одной из ведущих в онкологии. Особенности течения заболевания даже при проведении полного комплекса лечебных мероприятий у пациенток с минимальным распространением процесса не приводит к излечению большинства больных, а общая 5-летняя выживаемость остается в пределах 30% [1].
Новообразования придатков матки в подавляющем большинстве случаев имеют доброкачественный характер и часто не требуют специального лечения. Подобная ситуация снижает онкологическую настороженность врачей первичного звена, а сложность дифференциальной диагностики часто служит причиной позднего выявления злокачественных новообразований яичников и неудовлетворительных результатов лечения. В большинстве случаев новообразования яичников являются случайными находками.
По данным RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) 2011 г., до 10% женщин подвергаются хирургическому лечению по поводу новообразований яичников в течение жизни [2]. В то же время результаты обобщенного анализа американских популяционных исследований показывают, что число оперированных по поводу опухолей яичников женщин в США значительно ниже и составляет всего 1–2%. При этом доля злокачественных новообразований составляет от 1/10 до 1/4 [3].
С возрастом вероятность развития различных новообразований яичников резко увеличивается. По данным Hartge c соавт. (2000), они встречаются у 21% женщин старше 65 лет [4]. Частота выявления злокачественных опухолей яичников у женщин в постменопаузе составляет 0,1%, а доброкачественных – 0,8–1,8% [3]. Доля злокачественных новообразований у женщин до менопаузы в 3–4 раза ниже. Таким образом, наиболее часто встречаются доброкачественные новообразования яичников, такие как функциональные кисты, эндометриоидные и муцинозные цистаденомы, зрелые тератомы. У молодых пациенток преобладают функциональные кисты, не требующие лечения. В большинстве случаев им показано динамическое наблюдение. В исследовании A.T. Teichmann с соавт. (1995) было показано, что у 4% женщин с медианой возраста 26 лет в лютеиновой фазе менструального цикла наблюдаются кисты размерами более 3 см [5]. Показано, что кисты яичников сопровождаются клиническими симптомами («симптомные кисты») только у одной из 1000 женщин репродуктивного возраста, и у трех из 1000 – в период менопаузы [2].
За предварительным диагнозом «новообразование яичника» могут стоять и другие заболевания, такие как паратубальные кисты, гидросальпинкс, тубоовариальные абсцессы, перитонеальные псевдокисты, аппендикулярные и дивертикулярные абсцессы, дивертикул мочеточника или мочевого пузыря, а также тазовая дистопия почки, злокачественные новообразования яичников.
Злокачественные новообразования яичников могут быть как первичными, так и вторичными. Метастазы в яичниках чаще всего развиваются при злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта и молочной железы. Поэтому при подозрении на злокачественное новообразование яичника в комплекс диагностических мероприятий должны быть включены гастроскопия, колоноскопия, маммография.
Заболевания придатков матки редко требуют экстренного или срочного хирургического вмешательства. Доля таких пациентов в скоропомощных клиниках обычно не превышает 4%. Наиболее частыми причинами развития «острого живота» в гинекологических клиниках являются разрыв стенки кисты яичника и перекрут ножки опухоли яичника [1].
К перекруту ножки опухоли яичника чаще всего приводят зрелые тератомы, эндометриоидные кисты. Наряду с этим перекрут ножки опухоли яичника наблюдается также при злокачественных новообразованиях. В процентном соотношении примерно в 98% наблюдений перекрут ножки опухоли яичника связан с доброкачественной опухолью и лишь в 1,1–2% наблюдений новообразование имеет злокачественный характер. В 50% случаев перекрут ножки опухоли яичника может быть последствием гиперстимуляции яичников или «анатомически удлиненных связок». Чаще перекрут ножки опухоли случается с правой стороны, где подвижность придатков матки не ограничена контактом с сигмовидной кишкой [6, 7].
Показаниями к плановому хирургическому лечению новообразований яичников являются клинические проявления, размеры, консистенция опухоли, результаты инструментальных и маркерных исследований. Бессимптомные кистозные образования размерами до 5 см в большинстве случаев исчезают в течение 3 менструальных циклов и не требуют дополнительного лечения. Кисты размерами от 5 до 7 см требуют дообследования с использованием ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), подлежат динамическому наблюдению [8]. Опухоли более 7 см подлежат хирургическому удалению после тщательного обследования.
По данным разных авторов у 0,9–4,2% больных, оперированных по поводу доброкачественных опухолей яичников, при гистологическом исследовании удаленного материала обнаруживается злокачественное новообразование [9]. Другие авторы считают, что при отборе пациентов с кистозными ново...
