Эктопическая беременность редкой локализации: шеечной и в рубце после кесарева сечения

В обзорной статье представлены основные аспекты эктопической беременности редкой локализации, в частности шеечной беременности и беременности в рубце после кесарева сечения. Указывается на увеличение частоты данных форм внематочной беременности в современных условиях. Среди причин, помимо общеизвестных факторов риска внематочной беременности, обсуждается широкое внедрение абдоминально-тазовой хирургии, вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), а также оперативного абдоминального родоразрешения. Рассмотрены патогенетические механизмы развития эктопической беременности в рубце и в шейке матки, классификация вариантов беременности в рубце после кесарева сечения, методы диагностики. Освещены тактические подходы к хирургическому и нехирургическому лечению, комбинации различных методик с целью сохранения органа и репродуктивного потенциала. 
Заключение: Учитывая уникальность данной патологии, отсутствует единый алгоритм диагностики и лечения, а используемые методы терапии крайне гетерогенны. В связи с этим требуются дальнейшие исследования по совершенствованию тактики ведения эктопической беременности редкой локализации. 

Вклад авторов: Козаченко А.В. – написание и финальное редактирование текста статьи; Данилов А.А. – подбор источников литературы, написание текста статьи.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Авторы заявляют об отсутствии финансирования.
Для цитирования: Данилов А.А., Козаченко А.В. 
Эктопическая беременность редкой локализации: шеечной и в рубце после кесарева сечения.
Акушерство и гинекология. 2024; 11: 5-11
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.248

Несмотря на значительные достижения в лечении и диагностике, внематочная беременность продолжает оставаться в числе главных проблем акушерства и гинекологии, занимая одно из ведущих мест в структуре неотложных состояний. Возникая с частотой 8,3–18,9 случая на 1000 беременностей, эктопическая беременность лидирует в структуре причин смертности в I триместре – на ее долю приходится до 10% всех случаев смертности, связанных с беременностью [1–4].

Актуальность проблемы внематочной беременности обусловлена ее негативным влиянием на репродуктивную функцию. Внематочная беременность на 19% снижает вероятность наступления маточной беременности и увеличивает риск акушерской патологии [5]. Так, после первой эктопической беременности риск преждевременных родов повышается в 1,27 раза, рождения маловесных детей – в 1,2 раза, преждевременной отслойки плаценты – в 1,21 раза, предлежания плаценты – в 1,45 раза [5, 6]. Частота повторной эктопической беременности достигает 10–16% в случае единственного эпизода, и 25% и более – при двух и более предшествующих эпизодах [5, 7, 8].

Факторами риска внематочной беременности являются эктопические беременности в анамнезе, перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза, абдоминально-тазовые оперативные вмешательства, патология маточных труб и предшествующие хирургические манипуляции на них, а также бесплодие, табакокурение, возраст старше 35 лет, эндометриоз, варианты нарушенной анатомии репродуктивных органов, беременность на фоне внутриматочной контрацепции [9–13]. Риск внематочной беременности повышается в связи с широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [8, 9, 13]. Так, частота эктопической беременности после переноса эмбриона в программе ВРТ составляет 2,1–8,6% по сравнению с 2% при естественном зачатии [14].

Локализация эктопической беременности определяет клиническую симптоматику, лечение и прогноз для пациенток [15]. В последние годы наметилась тенденция к снижению частоты трубной беременности параллельно с ростом внематочной беременности редкой локализации, в частности в рубце после кесарева сечения и гетеротопической шеечной беременности [13, 16, 17]. В связи с этим вопросы диагностики и лечения эктопической беременности редкой локализации приобретают особое значение.

Шеечная беременность

Шеечная беременность (ШБ) – одна из форм эктопической беременности, при которой имплантация плодного яйца происходит в цервикальном канале ниже уровня внутреннего зева шейки матки. ШБ возникает с частотой 1:1000–1:18 000, составляя от 1 до 3,8% всех случаев беременности за пределами полости матки [18, 19]. Разница в частоте обусловлена недостатком общепринятых диагностических и тактических подходов. Поэтому зачастую ШБ диагностируется несвоевременно, что обусловливает высокую частоту осложнений и смертности.

Основными предикторами ШБ являются: дилатация цервикального канала и кюретаж, осложненное течение предшествующих родов, аборты, родоразрешение путем операции кесарева сечения, хирургические вмешательства по поводу цервикальной патологии, процедуры ВРТ [18]. Риск ШБ повышается при синдроме Ашермана [20]. По данным систематических обзоров, частота эктопической беременности после хирургического лечения синдрома Ашермана составила 4,2% [20].

Факторы, препятствующие имплантации плодного яйца в теле матки, в совокупности с незрелостью трофобласта способствуют «соскальзыванию» бластоцисты в цервикальный канал. Ворсины хориона прорастают в стенку цервикального канала, разрушая мышечные элементы и сосуды, что сопровождается кровотечением и нарушением развития беременности. При полной пенетрации стенки шейки матки ворсины хориона проникают во влагалище, параметрий, вовлекая крупные сосуды, что делает невозможным отторжение плодного яйца, и при отсутствии своевременной диагностики возникает профузное кровотечение.

В ранние сроки признаки истинной ШБ выражены слабо, что затрудняет диагностику. При гинекологическом обследовании характерные признаки ШБ обнаруживаются не ранее 7–8 недель: визуализируется синюшно-багровый цвет бочкообразно увеличенной в размерах шейки матки, с преимущественным расположением выбухания на одной из сторон, с расширенными извитыми сосудами [18]. Прогрессирующая ШБ часто сопровождается кровянистыми выделениями, а также появлением спастических болей внизу живота [9, 18].

Существующий алгоритм диагностики эктопической беременности включает обязательный мониторинг уровня β-хорионического гонадотропина (ХГЧ) параллельно с оценкой данных ультразвукового исследования (УЗИ). В случае неадекватно медленного роста β-ХГЧ в отсутствие визуализации внутриматочной беременности должна быть заподозрена эктопическая беременность [9, 15].

Критерии ультразвуковой диагностики ШБ хорошо изучены: отсутствие плодного яйца в полости матки, изменение формы матки в виде «песочных часов», децидуальная трансформация эндометрия, присутствие структур плодного яйца и/или плацентарной ткани в баллонообразно расширенном цервикальном...

Данилов А.А., Козаченко А.В.