Акушерство и Гинекология №5 / 2018
Электрохирургическая би- и монополярная деструкция эндометрия в профилактике рецидивов тамоксифен-ассоцированной патологии эндометрия в постменопаузе
ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва;
Общество с ограниченной ответственностью «Лечебный Центр», Москва, Россия
Цель исследования. Сравнительная оценка методов оперативного лечения патологии эндометрия при приеме тамоксифена у пациенток в поздней постменопаузе.
Материал и методы. В исследование были включены 136 женщин в постменопаузе с раком молочной железы, принимающие тамоксифен, и патологией эндометрия по данным ультразвукового исследования, и/или с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Пациентки были разделены на 3 группы: 54 пациентки, подвергшиеся монополярной аблации эндометрия (I группа), 32 пациентки, подвергшиеся биполярной аблации эндометрия (II группа), 50 пациенток, подвергшиеся гистероскопии, раздельному диагностическому выскабливанию и полипэктомии без аблации эндометрия (III группа). Результаты проведенного исследования оценивались в течение 12 месяцев после оперативного лечения.
Результаты исследования. У больных I группы частота рецидивирования внутриматочной патологии выявлялась в 1,8% случаев, во II группе рецидивов выявлено не было. В группе без аблации частота рецидивирования в первый год составила 60%.
Заключение. Проведение аблации эндометрия у пациенток, получающих адъювантную терапию рака молочной железы тамоксифеном, позволяет существенно снизить частоту рецидивов тамоксифен-ассоцированной патологии эндометрия. В результате анализа полученных данных в ходе исследования были сделаны выводы, что эффективность моно- и биполярной аблации значительно выше, чем гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания и полипэктомии (98,2, 100 и 40% соответственно).
В последние годы отмечается стойкое увеличение продолжительности жизни населения. К 2030 г. каждый пятый человек в мире будет старше 65 лет [1–3]. В связи с этим актуальность изучения заболеваний женщин в постменопаузе возрастает.
Заболеваемость гиперпластическими процессами эндометрия в постменопаузе составляет 5%, и у 80% больных раком эндометрия в анамнезе имеются указания на гиперплазию эндометрия [4, 5].
Подтверждена связь между раком эндометрия и наличием в анамнезе рака молочных желез (РМЖ). Повышение риска рака эндометрия отмечается при приеме тамоксифена – синтетического антиэстрогенного препарата, используемого для лечения РМЖ. Риск развития рака эндометрия составляет 2–3 случая на 100 леченных тамоксифеном женщин, а вероятность возникновения аденоматозного полипа повышается с 10 до 36% [6–8].
Радикальным методом лечения внутриматочной патологии у пациенток, получающих адъювантную терапию РМЖ тамоксифеном, является гистерэктомия. Однако последняя часто бывает невозможной или нежелательной ввиду абсолютных или относительных противопоказаний [9–14].
В связи с вышесказанным актуален поиск новых альтернативных способов лечения патологии матки. Современный этап развития медицины с возможностью использования малоинвазивного доступа позволяет пересмотреть традиционные способы лечения внутриматочной патологии у пожилых и соматически отягощенных больных.
Гистерорезектоскопическая аблация эндометрия представляет эффективный метод лечения гиперпластических процессов эндометрия без сопутствующего приема тамоксифена и является альтернативой гормонотерапии и радикальному хирургическому вмешательству. Развитие самих моно- и биполярных гистерорезектоскопических технологий и применение их в практической деятельности показало высокую эффективность коагуляционной аблации эндометрия и безопасность, по сравнению с резекционной технологией у пациенток на фоне атрофии эндометрия и инволютивных изменений в стенке матки в постменопаузе [15–21].
Таким образом, лечение внутриматочной патологии в поздней постменопаузе, характеризующейся инволютивными процессами в репродуктивной системе, продолжает оставаться актуальной проблемой современной гинекологии.
Цель исследования: сравнительная оценка методов оперативного лечения патологии эндометрия при приеме тамоксифена у пациенток в поздней постменопаузе.
Материал и методы исследования
С ноября 2010 по сентябрь 2013 г. (34 месяца) были обследованы 136 женщин после лечения РМЖ, с толщиной эндометрия более 5 мм при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ), и/или с наличием симптома кровотечения. Все исследуемые женщины принимали тамоксифен, дневная доза которого составляла 20 мг, а длительность приема – от 6 месяцев до 5 лет. От всех пациенток было получено информированное согласие для включения в исследование. В исследование не включались пациентки с раком шейки матки, туберкулезом, имеющие противопоказания к оперативному вмешательству.
Предоперационное обследование включало: общие клинические методы исследования, расширенную кольпоскопию, УЗИ органов малого таза, диагностическую гистероскопию в сочетании с раздельным диагностическим выскабливанием (РДВ) слизистой цервикального канала и тела матки, полипэктомией, коагуляцией основания при необходимости, а также морфологическое исследование удаленных тканей. Показанием для гистероскопии стали: подозрение на патологию эндометрия по УЗИ и/или маточное кровотечение. Морфологическое исследование удаленных тканей было референсным тестом диагностики внутриматочной патологии.
На первом этапе исследования проводили клинико-статистическую характеристику обследованных женщин в общей выборке. Далее 136 пациенток были разделены на 3 группы. I группа составили пациентки, подвергшиеся монополярной коагуляционной гистерорезектоскопической аблации эндометрия после предварительной гистероскопии, РДВ и полипэктомии (n=54). Показанием к монополярной коагуляционной аблации послужило наличие и профилактика рецидивов патологии эндометрия.
Во II группу были включены пациентки, подвергшиеся биполярной коагуляционной гистерорезектоскопической аблации эндометрия после предварительной гистероскопии, РДВ и полипэктомии (n=32). Биполярную аблацию эндометрия проводили в случаях, когда имелись противопоказания к применению монополярной технологии в связи с экстрагенитальной патологией: эндопротезирование тазобедренных суставов в анамнезе, наличие искусственного водителя ритма сердца.
Моно- или биполярную аблацию эндометрия выполняли через 1 месяц после гистероскопии, РДВ, полипэктомии. Данный срок оптимален, так как за это время происходит поверхностная эпителизация эндометрия, что служит профилактикой повышения уровня интравазации во время электрохирургической аблации эндометрия. Монополярную или биполярную деструкцию эндометрия во всех случаях проводили с помощью гистерорезектоскопических инструментов фирмы Olympus (Япония).
Монополярную электродеструкцию эндометрия высокочастотным током проводили в ре...
