Электрокардиографическая диагностика прогностически неблагоприятных поражений коронарных артерий

Медикаментозное лечение большинства пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) сопоставимо с реваскуляризацией миокарда по влиянию на жесткие конечные точки (инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая и общая смертность), а в отдаленной перспективе – и на качество жизни. Только при наличии прогностически неблагоприятных поражений коронарных артерий, к которым относятся стеноз ствола левой коронарной артерии >50% и стенозы >70% в проксимальных сегментах передней нисходящей и огибающей артерии, выполнение реваскуляризации приводит к значительному увеличению продолжительности жизни. Выявление при помощи электрокардиографии пациентов с прогностически неблагоприятным поражением коронарных артерий могло бы существенно оптимизировать тактику их ведения, ускорить выполнение реваскуляризации миокарда у пациентов этой категории. В настоящем обзоре анализируются электрокардиографические признаки прогностически неблагоприятных поражений коронарных артерий.

Распространенность гемодинамически значимого поражения ствола левой коронарной артерии — ЛКА (стеноз 50% и более) среди больных ишемической болезнью сердца (ИБС) составляет от 2,4 до 7% [1—4]. В ряде работ показано существенное увеличение смертности пациентов у этой категории при естественном течении заболевания по сравнению с аналогичным показателем после реваскуляризации миокарда [5—9]. Выполнение реваскуляризации, прежде всего коронарное шунтирование (КШ), позволяет кардинально улучшить прогноз у пациентов с поражением ствола ЛКА [10—13]. Такие доступные и относительно недорогие неинвазивные методики как электрокардиография покоя, нагрузочные тесты с электрокардиографией, на протяжении многих лет используются для диагностики ишемии миокарда и стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений [14]. В то же время данные о чувствительности и специфичности электрокардиографических методик в диагностике прогностически неблагоприятного поражения коронарных артерий (КА) — стеноз ствола ЛКА >50%, стенозы >70% в проксимальных сегментах передней нисходящей артерии (ПНА) и огибающей артерии (ОА) — варьируют в широком диапазоне. В представленном обзоре литературы мы проанализировали известные публикации по электрокардиографическим методикам диагностики прогностически неблагоприятных поражений КА.

Электрокардиография покоя

Синдром Велленса. Глубокие отрицательные зубцы Т в прекордиальных отведениях (V2 и V3) впервые были описаны группой кардиологов de Zwaan, Bär и Wellens в 1982 г. у пациентов с острым коронарным синдромом и поражением проксимального сегмента ПНА (рис. 1) [15, 16].

Клинические и электрокардиографические признаки синдрома Велленса:

Электрокардиографические признаки

1. Глубокие инвертированные зубцы Т в отведениях V2—V3 (могут быть и в V1—V6)
2. Сегмент ST на изолинии или незначительный подъем (менее 1 мм)
3. Отсутствие патологического зубца Q в грудных отведениях
4. Нормальное нарастание амплитуды зубца R в грудных отведениях

Клинические признаки стенокардии

1. Изменения электрокардиограммы (ЭКГ) наблюдаются вне болевого синдрома
2. Нормальный уровень или незначительное повышение маркеров некроза миокарда

Из 145 пациентов, госпитализированных с диагнозом нестабильной стенокардии, авторы обратили внимание на группу из 26 (18%) человек с изменениями сегмента ST и отрицательными зубцами Т в грудных отведениях без изменения комплекса QRS. В зависимости от того, была ли выполнена коронарография (КГ), пациенты были разделены на 2 группы: в 1-й группе (без КГ) пациенты получали стандартную на то время консервативную терапию (β-адреноблокаторы и нитроглицерин), у 8 из 9 развился инфаркт миокарда (ИМ), при этом 3 пациента умерли. Во 2-й группе была выполнена КГ, и у 12 пациентов из 13 с теми же изменениями на ЭКГ был выявлен 90% и более стеноз проксимального отдела ПНА. 9 пациентам из 2-й группы успели выполнить операцию КШ с положительным эффектом. Четверым пациентам из 2-й группы КГ проводили после перенесенного ИМ, еще двоим выполнить КШ не успели, пациенты умерли до проведения реваскуляризации. Таким образом, частота развития ИМ без реваскуляризации среди пациентов с синдромом Велленса составила 92% (12 из 13 пациентов), а летальность — 39% (умерли 5 пациентов из 13). При последующем изучении было показано, что отрицательные зубцы Т могут сохраняться на ЭКГ от нескольких часов до нескольких недель и обязательно должны быть приняты во внимание у пациентов с бессимптомными поражениями [17]. Чувствительность синдрома Велленса в диагностике стеноза проксимального сегмента ПНА составляет 92% и специфичность — 92% [18]. Риск развития ИМ при консервативном ведении пациентов с синдромом Велленса составляет 55%. Всего двоим пациентам с синдромом Велленса на ЭКГ необходимо выполнить реваскуляризацию миокарда для предотвращения одного случая ИМ. Синдром Велленса необходимо дифференцировать от других причин появления отрицательных зубцов Т на ЭКГ: тромбоэмболии легочной артерии, блокады правой ножки пучка Гиса, геморрагического инсульта, приема дигоксина, гипертрофии миокарда левого желудочка, гипокалиемии, аритмогенной дисплазии правого желудочка феноменом «электрической памяти сердца».

Подъем сегмента ST в отведении aVR. Отведение aVR часто незаслуженно забывается при трактовке заключений ЭКГ, тогда как при прогностически неблагоприятных поражениях КА подъем сегмента STaVR может дать бесценную информацию (рис. 2).

В исследовании D. Engelen и соавт. показано, что подъем сегмента STaVR при переднем ИМ является прогностически значимым предиктором окклюзии проксимального сегмента ПНА [19]. При изучении прогностической значимости соотношения подъема сегмента STaVR/STV1 >1 в ка...

Цой И.Р., Колос И.П., Стражеско И.Д.