Кардиология №3 / 2013

Электрокардиографические предикторы ответа на ресин­хронизирующую терапию сердечной недостаточности у пациентов с дилатационной кардиомиопатией

1 марта 2013

Республиканский научно-практический центр «Кардиология», 220036 Беларусь, Минск, ул. Р. Люксембург, 110

Цель настоящего исследования — определение электрокардиографических предикторов позитивного ответа ресинхронизирующей терапии (РT) сердечной недостаточности (СН) у пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП). В исследование включены 46 пациентов с ДКМП (76% мужчин; средний возраст 48,8±12 лет; СН 3,09±0,3 класса по классификации NYHA; средняя длительность комплекса QRS 167±30,1 мс; фракция выброса левого желудочка 23,5±6%) с показаниями к РT, которым имплантировали бивентрикулярные водители ритма. Клинические, лабораторные и инструментальные данные анализировали исходно, через сутки после имплантации ресинхронизирующего устройства и через 6 мес наблюдения. С помощью многофакторного логистического регрессионного анализа c построением ROC-кривых определили два предимплантационных независимых предиктора позитивного ответа на РT CН: исходная длительность интервала RS (≥113,5 мс) в отведении V1 (S: 0,94 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,814 до 1,00; p=0,000) и исходный уровень мозгового натрийуретического пептида ≤456 пг/мл (S: 0,92 при 95% ДИ от 0,797 до 1,00; p=0,001), а также два постимплантационных предиктора ответа: укорочение ширины комплекса QRS — ∆ QRS≥–24,5 мс (S: 0,80 при 95% ДИ от 0,586 до 1,00; p=0,01) и длительности интервала RS — ∆ RSV1≥21,8 мс (S: 0,87 при 95% ДИ от 0,72 до 1,00; p=0,002) через сутки после имплантации ресинхронизирующего устройства.

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — наиболее часто встречающееся среди первичных поражений мио­карда заболевание, характеризующееся высокой смертнос­тью [1, 2]. По данным Европейского общества кардиоло­гов (ЕОК), 5-летняя летальность при ДКМП составляет около 20% после установления диагноза [1]. Основными причинами смерти при ДКМП являются внезапная сер­дечная смерть (ВСС) или смерть от декомпенсированной застойной сердечной недостаточности (СН). Согласно современной нейрогуморальной модели патогенеза СН развитие этого синдрома происходит по единым патофи­зиологическим законам вне зависимости от этиологии повреждения. В рамках изучения механизмов развития СН выявлено отрицательное действие нарушения внут- рижелудочковой проводимости в любом из желудочков вследствие электрической диссинхронии и аномальной электрической активности, вызывающих клиническую нестабильность и повышение риска смерти у пациентов с СН [2—5]. Механическая диссинхрония миокарда является существенным компонентом патогенеза выраженной СН. Выделяют предсердно-желудочковую, межжелудочковую, внутрижелудочковую, межпредсердную диссинхронию. Диссинхрония сердца обусловлена разобщенным сокраще­нием его камер и сегментов миокарда вследствие наруше­ния проведения импульса, приводя к снижению насосной функции сердца [6]. Распространенность диссинхронии сердца у пациентов с клинически выраженной и тяжелой СН достигает 60—80% [6—8].

Ресинхронизирующая терапия (РСТ) с помощью бивентрикулярной стимуляции зарекомендовала себя как высокоэффективный метод лечения больных с систоли­ческой СН и электромеханической желудочковой диссинхронией. Результаты рандомизированных клиничес­ких исследований и мета-анализов [3, 7—9] продемонстрировали улучшение качества и продолжительности жизни больных с СН, резистентной к медикаментозному лечению, а также снижение частоты госпитализаций по поводу прогрессирования СН, смертности от СН и общей смертности у пациентов после РСТ [10]. Однако, несмот­ря на тщательный отбор пациентов, у 30—40% больных СН с клиническими, электрокардиографическими и эхо­кардиографическими показаниями к электрофизиологической коррекции ожидаемого положительного эффек­та от бивентрикулярной стимуляции не наблюдается. В большинстве клинических исследований была исполь­зована ширина комплекса QRS >120 мс в качестве инди­катора желудочковой диссинхронии, однако результаты продемонстрировали неэффективность РСТ у 30—35% больных, отвечающих данному критерию [11]. До сих пор продолжаются клинические исследования и поиск веро­ятных причин неэффективности РСТ, научным сообщес­твом изучаются все возможные направления: критерии отбора больных, локализация лево- и правожелудочково­го электродов, определение оптимального режима стиму­ляции [12—14].

В настоящее время разработаны новые технологии визуализации с помощью ядерно-магнитного резонан­са и методов бесконтактного картирования для оценки желудочковой диссинхронии и определения оптимальной зоны имплантации электродов [14]. Стандартное смеще­ние временного интервала к пику миокардиальной ско­рости (peak myocardial velocity), измеренного с помощью тканевого допплера, является многообещающим пара­метром для прогнозирования обратимой перестройки миокарда после РСТ [14—16]. Актуальным остается поиск новых критериев, необходимых для определения желу­дочковой диссинхронии, и корректных показаний к РСТ.

В действующих рекомендациях РСТ считается пока­занной больным СН III—IV функциональных классов (ФК) по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA), с фракцией выброса (ФВ) левого желу­дочка (ЛЖ) ≤35%, с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) при ширине комплекса QRS ≥120 мс и синусовым ритмом, а пациентам с фибрилляцией пред­сердий (ФП) — с шириной QRS ≥130 мс [15]. В 2010 г. Европейское общество кардиологов несколько дополни­ло показания к РСТ, включив пациентов с менее тяжелы­ми симптомами СН (II ФК по классификации NYHA) и шириной комплекса QRS ≥150 мс [14, 15]. Тем не менее эффективность РСТ при СН II ФК остается неопределен­ной, как и у больных с узким комплексом QRS или только со стимуляцией ЛЖ [16, 17].

Целью настоящего исследования явилось определение электрокардиографических предикторов положительного эффекта РСТ у пациентов с ДКМП на основании дина­мического наблюдения и сравнительной оценки широко применяемых клинических, электрокардиографических и эхокардиографических критериев эффективности бивентрикулярной стимуляции.

Материал и методы

В исследование были включены 46 пациентов с ДКМП (76% мужчин) с показаниями к РТ, которым в период с 2007 по 2011 г. имплантировали бивентрикулярные кардиостимулирующие устройства в РНПЦК. Средний возраст больных составил 48,8±12 лет; средний ФК по классификации NYHA — 3,09±0,3; средняя ФВ ЛЖ — 23,5±6%. У всех больных, включенных в исследование, на поверхностной электрокардиограмме (ЭКГ) регист­рировались признаки ПБЛНПГ, средняя длительность комплекса QR...

Вайханская Т.Г., Курушко Т.В., Сидоренко И.В., Коптюх Т.М., Гуль Л.М., Mельникова О.П., Голенища В.Ф., Коваленко О.Н.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.