Электрокардиографические предикторы ответа на ресин­хронизирующую терапию сердечной недостаточности у пациентов с дилатационной кардиомиопатией

Цель настоящего исследования — определение электрокардиографических предикторов позитивного ответа ресинхронизирующей терапии (РT) сердечной недостаточности (СН) у пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП). В исследование включены 46 пациентов с ДКМП (76% мужчин; средний возраст 48,8±12 лет; СН 3,09±0,3 класса по классификации NYHA; средняя длительность комплекса QRS 167±30,1 мс; фракция выброса левого желудочка 23,5±6%) с показаниями к РT, которым имплантировали бивентрикулярные водители ритма. Клинические, лабораторные и инструментальные данные анализировали исходно, через сутки после имплантации ресинхронизирующего устройства и через 6 мес наблюдения. С помощью многофакторного логистического регрессионного анализа c построением ROC-кривых определили два предимплантационных независимых предиктора позитивного ответа на РT CН: исходная длительность интервала RS (≥113,5 мс) в отведении V1 (S: 0,94 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,814 до 1,00; p=0,000) и исходный уровень мозгового натрийуретического пептида ≤456 пг/мл (S: 0,92 при 95% ДИ от 0,797 до 1,00; p=0,001), а также два постимплантационных предиктора ответа: укорочение ширины комплекса QRS — ∆ QRS≥–24,5 мс (S: 0,80 при 95% ДИ от 0,586 до 1,00; p=0,01) и длительности интервала RS — ∆ RSV1≥21,8 мс (S: 0,87 при 95% ДИ от 0,72 до 1,00; p=0,002) через сутки после имплантации ресинхронизирующего устройства.

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — наиболее часто встречающееся среди первичных поражений мио­карда заболевание, характеризующееся высокой смертнос­тью [1, 2]. По данным Европейского общества кардиоло­гов (ЕОК), 5-летняя летальность при ДКМП составляет около 20% после установления диагноза [1]. Основными причинами смерти при ДКМП являются внезапная сер­дечная смерть (ВСС) или смерть от декомпенсированной застойной сердечной недостаточности (СН). Согласно современной нейрогуморальной модели патогенеза СН развитие этого синдрома происходит по единым патофи­зиологическим законам вне зависимости от этиологии повреждения. В рамках изучения механизмов развития СН выявлено отрицательное действие нарушения внут- рижелудочковой проводимости в любом из желудочков вследствие электрической диссинхронии и аномальной электрической активности, вызывающих клиническую нестабильность и повышение риска смерти у пациентов с СН [2—5]. Механическая диссинхрония миокарда является существенным компонентом патогенеза выраженной СН. Выделяют предсердно-желудочковую, межжелудочковую, внутрижелудочковую, межпредсердную диссинхронию. Диссинхрония сердца обусловлена разобщенным сокраще­нием его камер и сегментов миокарда вследствие наруше­ния проведения импульса, приводя к снижению насосной функции сердца [6]. Распространенность диссинхронии сердца у пациентов с клинически выраженной и тяжелой СН достигает 60—80% [6—8].

Ресинхронизирующая терапия (РСТ) с помощью бивентрикулярной стимуляции зарекомендовала себя как высокоэффективный метод лечения больных с систоли­ческой СН и электромеханической желудочковой диссинхронией. Результаты рандомизированных клиничес­ких исследований и мета-анализов [3, 7—9] продемонстрировали улучшение качества и продолжительности жизни больных с СН, резистентной к медикаментозному лечению, а также снижение частоты госпитализаций по поводу прогрессирования СН, смертности от СН и общей смертности у пациентов после РСТ [10]. Однако, несмот­ря на тщательный отбор пациентов, у 30—40% больных СН с клиническими, электрокардиографическими и эхо­кардиографическими показаниями к электрофизиологической коррекции ожидаемого положительного эффек­та от бивентрикулярной стимуляции не наблюдается. В большинстве клинических исследований была исполь­зована ширина комплекса QRS >120 мс в качестве инди­катора желудочковой диссинхронии, однако результаты продемонстрировали неэффективность РСТ у 30—35% больных, отвечающих данному критерию [11]. До сих пор продолжаются клинические исследования и поиск веро­ятных причин неэффективности РСТ, научным сообщес­твом изучаются все возможные направления: критерии отбора больных, локализация лево- и правожелудочково­го электродов, определение оптимального режима стиму­ляции [12—14].

В настоящее время разработаны новые технологии визуализации с помощью ядерно-магнитного резонан­са и методов бесконтактного картирования для оценки желудочковой диссинхронии и определения оптимальной зоны имплантации электродов [14]. Стандартное смеще­ние временного интервала к пику миокардиальной ско­рости (peak myocardial velocity), измеренного с помощью тканевого допплера, является многообещающим пара­метром для прогнозирования обратимой перестройки миокарда после РСТ [14—16]. Актуальным остается поиск новых критериев, необходимых для определения желу­дочковой диссинхронии, и корректных показаний к РСТ.

В действующих рекомендациях РСТ считается пока­занной больным СН III—IV функциональных классов (ФК) по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA), с фракцией выброса (ФВ) левого желу­дочка (ЛЖ) ≤35%, с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) при ширине комплекса QRS ≥120 мс и синусовым ритмом, а пациентам с фибрилляцией пред­сердий (ФП) — с шириной QRS ≥130 мс [15]. В 2010 г. Европейское общество кардиологов несколько дополни­ло показания к РСТ, включив пациентов с менее тяжелы­ми симптомами СН (II ФК по классификации NYHA) и шириной комплекса QRS ≥150 мс [14, 15]. Тем не менее эффективность РСТ при СН II ФК остается неопределен­ной, как и у больных с узким комплексом QRS или только со стимуляцией ЛЖ [16, 17].

Целью настоящего исследования явилось определение электрокардиографических предикторов положительного эффекта РСТ у пациентов с ДКМП на основании дина­мического наблюдения и сравнительной оценки широко применяемых клинических, электрокардиографических и эхокардиографических критериев эффективности бивентрикулярной стимуляции.

Материал и методы

В исследование были включены 46 пациентов с ДКМП (76% мужчин) с показаниями к РТ, которым в период с 2007 по 2011 г. имплантировали бивентрикулярные кардиостимулирующие устройства в РНПЦК. Средний возраст больных составил 48,8±12 лет; средний ФК по классификации NYHA — 3,09±0,3; средняя ФВ ЛЖ — 23,5±6%. У всех больных, включенных в исследование, на поверхностной электрокардиограмме (ЭКГ) регист­рировались признаки ПБЛНПГ, средняя длительность комплекса QR...

Вайханская Т.Г., Курушко Т.В., Сидоренко И.В., Коптюх Т.М., Гуль Л.М., Mельникова О.П., Голенища В.Ф., Коваленко О.Н.