Электрокардиограмма в остром периоде инфаркта миокарда: от выраженности ишемии и размера повреждения к прогнозу

Обзор посвящен возможностям электрокардиограммы (ЭКГ), зарегистрированной в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ), в оценке ишемического повреждения и прогноза у пациентов. Рассматриваются стадии ишемии по Скларовскому—Бирнбауму, определение «остроты» ИМ по шкале Андерсона—Вилкинса, возможности прогнозирования размера повреждения на основании изменений сегмента ST и прогнозирования площади некроза на основании шкалы Сельвестра, освещаются новые методы оценки изменений процессов деполяризации. Обсуждаются возможности электрокардиографической оценки периода реперфузии, в том числе с использованием непрерывного мониторирования ЭКГ.

Электрокардиография (ЭКГ) — один из основных методов в диагностике острого инфаркта миокарда (ОИМ). Проведенные в течение последних лет исследования в области электрокардиологии позволили значительно расширить возможности метода далеко за рамки диагностики ОИМ и определения лечебной тактики. Данный обзор посвящен возможностям неинвазивной ЭКГ-диагностики в определении прогноза у больных ОИМ с подъемом сегмента ST.

Оценка состояния до реперфузии

Ближайший прогноз у пациента с ОИМ с подъемом сегмента ST определяется множеством факторов, включающих размер зоны ишемизированного миокарда дистальнее места окклюзии инфаркт-связанной артерии (зона риска), стадию ишемии, ее выраженность, зависящую от времени с момента возникновения симптомов, наличия или отсутствия коллатерального кровотока и прекондиционирования миокарда, размер зоны необратимого повреждения миокарда, наличие ранее существовавших зон фиброза или некроза миокарда и наличие зон ишемии миокарда вне зоны кровоснабжения инфаркт-связанной артерии [1].

Прогнозирование площади повреждения миокарда на основании изменений реполяризации

Принято считать, что размер зоны риска и финальной зоны некроза коррелирует с распространенностью и степенью элевации сегмента ST. В табл. 1 приведен обзор исследований, посвященных возможностям прогнозирования площади некроза миокарда на основе величины смещения сегмента ST, с указанием метода верификации размера ишемизированного миокарда.

Как следует из приведенных данных, для прогнозирования размера повреждения использовалось число отведений, в которых наблюдалась элевация сегмента ST, а также суммарная амплитуда элевации, либо элевации и реципрокной депрессии сегмента ST [2—4]. Проведя сравнительную оценку значимости различных параметров ЭКГ, в 1988 г. H.R. Aldrich предложил следующие формулы для расчета объема повреждения, известные как шкала Aldrich [3]: для инфарктов передней локализации — 3·(1,5·(число отведений с элевацией сегмента ST) – 0,4); для инфарктов нижней локализации — 3·(0,6· Σ (элевации ST II, III, aVF) + 2,0). В 2005 г. группой G. Wagner предложена формула для инфарктов задней локализации — 3·(0,22·(Σ (элевации сегмента ST и депрессии сегмента ST во всех отведениях) – 0,02) [5].

Как следует из табл. 1, большинство исследований проведено до внедрения в клиническую практику таких визуализирующих методик, как однофотонная позитронно-эмиссионная томография (ОФЭКТ) или магнито-резонансная томография (МРТ), позволяющих количественно оценить зону риска и зону некроза [2—4, 6, 7]. В этих условиях в качестве метода верификации размера повреждения использовались «электрокардио-графический» размер инфаркта, рассчитанный обычно при выписке из стационара при помощи электрокардиографических шкал, наиболее известной из которых является шкала Сельвестра [2—7], «энзиматический размер инфаркта» — определение максимального уровня биомаркеров некроза миокарда — [2, 7] или оценку нарушения кинетики миокарда по данным эхокардио-графии [2, 7]. Показано, что степень корреляции измерений ST с объемом повреждения зависит от степени нарушения кровотока в ИСА и наличия коллатерального кровотока [8]. В случае неполной окклюзии или наличия коллатерального кровотока степень смещения сегмента ST хуже коррелирует с объемом повреждения [8]. В одном из недавно опубликованных исследований с использованием ОФЭКТ не выявлено корреляции между величиной элевации сегмента ST и размером повреждения миокарда [9]. В целом у пациентов с распространенной и выраженной элевацией сегмента ST чаще формируется бóльшая зона повреждения, однако точность прогнозирования площади миокарда в зоне риска на основании изолированной оценки элевации сегмента ST недостаточна [1].

Косвенная оценка зоны необратимого повреждения миокарда на основании изменений деполяризации

Изменения сегмента ST, регистрируемые при острой окклюзии коронарной артерии (КА), служат отражением ишемизированного миокарда [10]. С течением времени при сохранении коронарной окклюзии по мере формирования некроза миокарда выраженность элевации сегмента ST уменьшается, уступая место изменениям комплекса QRS. Соответственно, использование формул, основанных на оценке элев...

Демидова М.М., Платонов П.Г.