Эмболизация маточных артерий при лейомиоме матки: состояние проблемы

Представленный обор литературы посвящен проблеме диагностики и лечения лейомиомы матки (ЛМ). Рассматриваются вопросы влияния ЛМ на репродуктивную функцию и место эмболизации маточных артерий (ЭМА) в ее лечении. Описаны технические особенности выполнения ЭМА, различные сосудистые доступы для ее осуществления, применение разных эмболизирующих агентов. На основании анализа ряда рандомизированных исследований представлена информация по сравнительной эффективности ЭМА, с одной стороны, и гистер- и миомэктомии, с другой, в отношении лечения ЛМ. Особое внимание уделено описанию постэмболизационного синдрома, профилактика и лечение которого являются до настоящего времени недостаточно разработанными аспектами. Проанализированы различные специфические и неспецифические осложнения ЭМА, которые могут возникать как в ходе процедуры, так и в ближайшем и отдаленном периодах после нее. Акцентировано внимание на таком важном моменте, как влияние ЭМА на последующие беременности и роды. Рассмотрены вопросы возможного развития транзиторной аменореи и дисфункции яичников после выполнения ЭМА. Кроме того, дана информация по морфологическим исследованиям матки после ЭМА.
Заключение. Таким образом, анализ литературы показал, что, несмотря на порой противоречивые данные, ЭМА может считаться альтернативой хирургическому лечению ЛМ, демонстрируя достаточно хорошие результаты в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Согласно современным представлениям, лейомиома матки (ЛМ) является доброкачественной клональной опухолью, которая возникает из гладкомышечных клеток [1]. ЛМ является наиболее часто диагностируемой опухолью женской репродуктивной системы, а частота ее встречаемости достигает показателя в 50% у пациенток в возрасте до 50 лет, однако истинная распространенность неизвестна [2]. В настоящее время показано, что на частоту встречаемости ЛМ влияют, наряду с общеизвестными, и такие факторы, как расовая принадлежность [3], а также прием контрацептивов [4]. В большинстве случаев ЛМ диагностируется у женщин в возрасте от 30 до 40 лет. Однако во многих случаях она может быть случайной находкой, что связано с отсутствием симптоматики заболевания или атипичным ее течением [5].

Как известно, миома матки оказывает значительное влияние на фертильность, однако в настоящее время открытым остается вопрос о степени развития миоматозного узла, при котором лейомиома способствует бесплодию. Исследователями были предложены различные механизмы, объясняющие патогенез данного феномена, в частности, аномальная васкуляризация и эндокринная среда, аномальное развитие эндометрия, хронический воспалительный процесс, дисфункциональная сократительная способность матки, механическая компрессия узлом фаллопиевой трубы [6]. Бесплодие и его лечение представляют серьезные проблемы во многих аспектах качества жизни в особенности при ЛМ [7, 8].

В настоящее время рядом исследований показана связь не только между миомой и бесплодием, но развитием преждевременных родов, невынашиванием беременности и риском выполнения кесарева сечения [1, 3, 7–9].

Основными симптомами проявлений ЛМ, в том числе и жизнеугрожающими, являются: аномальное маточное кровотечение, в частности гиперменорея; боли различной интенсивности в области таза; а также так называемая репродуктивная дисфункция [1, 3, 5–10]. Как отмечают ряд исследователей, симптоматика ЛМ во многом зависит от локализации и размера опухоли [1, 3].

Диагностика ЛМ во многом основывается на типичном для заболевания анамнезе, осмотре и пальпации живота, однако подтверждается только при использовании дополнительных методов исследования. Основным методом неинвазивной диагностики в настоящее время считается ультразвуковое исследование, которое является широкодоступным и относительно недорогим. Вместе с тем при определении локализации, показаний к операции, трудной дифференциации опухоли используется магнитно-резонансная томография (МРТ) [1, 7–9].

В настоящее время одним из вариантов лечения пациенток с миомой матки является эмболизация маточных артерий (ЭМА) как метод, конкурирующий с отрытыми хирургическими вмешательствами.

Как показал мировой опыт, в большинстве случаев пациентки с лейомиомой, которым устанавливаются показания к гистер- или миомэктомии, являются так \же потенциальными кандидатами для выполнения ЭМА. Однако к проведению ЭМА имеются и несколько явных противопоказаний: беременность; инфекционно-воспалительный процесс матки или придатков; злокачественное новообразование таза или другое гинекологическое состояние, которое требует хирургического вмешательства. Однако в настоящее время происходит активный пересмотр показаний и противопоказаний к ЭМА. В частности, дискутабельными являются такие аспекты, как размер и локализация миомы, наличие у нее ножки и ряд других [11, 12].

ЭМА для лечения ЛМ, как правило, выполняется интервенционными радиологами. Суть процедуры заключается в том, что маточные артерии окклюдируются (эмболизируются) с помощью специальных эмболизирующих средств. В результате после острой окклюзии артерий перифиброидного сплетения, питающего лейомиому, происходит ее ишемия, ведущая к ее деваскуляризации и инволюции.

Процедура ЭМА проводится с помощью бедренного артериального доступа, кроме того, в ряде случаев используется трансрадиальный доступ (ТРД) [13]. Как показано в исследовании Nakhaei M. et al. [13], трансрадиальные ЭМА у женщин ростом до 178 см и трансфеморальные ЭМА имеют сходные технические и клинические результаты с низкой частотой осложнений. Однако в работе Гаязова Д.Р. и соавт. [14] сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при проведении ЭМА выявило, что ТРД является более безопасным вариантом сосудистого доступа, что позволило не только снизить продолжительность процедуры, но и лучевую нагрузку, а также, что немаловажно, и клиническую выраженность постэмболизационного синдрома, хотя последний факт является дискуссионным.

Артерии матки эмболизируют, используя частицы поливинилового спирта или трисакрил-желатиновые микросферы. Дополнительные металлические спирали также могут быть использованы для ЭМА.

Das R. et al. [15] опубликовали систематический обзор и метаанализ по применению различных эмболов при ЭМА. Авторами было установлено отсутствие доказательств превосходства какого-либо эмболического агента над другим. Метаанализ проводился между TAGM (эмбосферы) и сферическими микросферами из поливинил­алкоголя (ПВА). Два ...

Калмыков Е.Л., Рахимов Ф.Р., Умарзода С.Г., Баратов А.К.