Эмпаглифлозин: новая эра в лечении сахарного диабета 2 типа

В статье представлены результаты крупного исследования EMPA-REG OUTCOME, посвященного оценке возможного увеличения выживаемости больных за счет снижения общей и сердечно-сосудистой смертности при применении препарата эмпаглифлозин. Сделан вывод о том, что эмпаглифлозин относится к принципиально новому классу препаратов, обладающих инновационным механизмом действия, не связанным с эффектами или секрецией инсулина. Очевидно, что убедительные доказательства выраженных протективных воздействий на почки, сердечно-сосудистую систему и способность снижать общую и сердечно-сосудистую смертность уже через 3 мес терапии выводят эмпаглифлозин на особое место в алгоритмах ведения больных сахарным диабетом 2 типа.

В сентябре 2015 г. на конгрессе Европейской ассоциации по изучению диабета в Стокгольме в докладе о результатах исследования EMPA-REG OUTCOME [2] были представлены убедительные доказательства того, что противодиабетическая терапия может увеличивать выживаемость больных, значительно снижая общую и сердечно-сосудистую (СС) смертность. Впервые за многие десятилетия поисков оптимального средства коррекции сахарного диабета (СД) 2 типа был разработан лекарственный препарат для снижения гликемии – эмпаглифлозин, продемонстрировавший снижение общей смертности на 32%, СС смертности на 38% и госпитализаций по поводу хронической сердечной недостаточности (ХСН) на 35% (рис. 1). У 7020 пациентов с длительностью СД 2 типа более 10 лет и установленным СС заболеванием уже через 2–4 мес терапии эмпаглифлозином стало явным, а через 6 мес стабилизировалось и прогрессивно нарастало значительное (на 14%) уменьшение кумулятивного количества серьезных нежелательных сосудистых событий (смерть по причине СС заболеваний, нефатальный инфаркт миокарда [ИМ], нефатальный инсульт). Снижение смертельных случаев по причине СС патологии наблюдалось среди всех диагностируемых категорий (внезапная смерть, усугубление ХСН, острый ИМ, инсульт, другие случаи смерти по причине СС патологии). Кроме того, исследование EMPA-REG OUTCOME, продолжавшееся более 3 лет, подтвердило отличный профиль безопасности ингибитора белков SGLT2 (sodium-glucose cotransporter-2 – натрий-глюкозный котранспортер 2 типа) эмпаглифлозина, значительно снижающего не только гликированный гемоглобин, но и массу тела, микроальбуминурию, артериальное давление (АД), не изменяя сердечного ритма, не увеличивая риска гипогликемий, почечных расстройств, инфекций мочевыводящих путей или объемозависимых побочных эффектов, переломов костей, тромбоэмболических явлений. Полученные результаты оказались столь впечатляющими, что даже руководители завершившегося эпохального исследования EMPA-REG OUTCOME не смогли дать исчерпывающего объяснения тем механизмам, которые обеспечили беспрецедентные эффекты. Были инициированы дополнительные исследовательские программы, проведены post-hock анализы, экспертные совещания, что дало возможность сформулировать четкое понимание новых возможностей лечения СД 2 типа и признание нового вектора в стратегии и методах профилактики сосудистых диабетических проявлений.

Хорошо известно, что СД 2 типа является тяжелым хроническим прогрессирующим заболеванием, распространенность которого неуклонно растет во всем мире [1]. Управление этим заболеванием на протяжении многих лет было направленно на профилактику как острых, так и хронических осложнений и предусматривало коррекцию множества метаболических, гемодинамических, неврологических нарушений и снижение веса, что требует многофакторной терапии. Современные алгоритмы ведущих ассоциаций мира индивидуализируют целевые значения гликемического контроля в зависимости от возраста, стажа СД, склонности к гипогликемии, наличия сопутствующих заболеваний, а также уделяют особое внимание вопросу безопасности гипогликемизирующей терапии. Использование различных по механизму действия классов сахароснижающих препаратов и их комбинаций, как показывают исследования последних лет, сопряжено с различными долгосрочными результатами терапии. Эти результаты обусловлены различным прямым влиянием на СС систему, печень, почки, различиями в рисках гипогликемических реакций и влиянии на массу тела, а также дополнительными плейотропными эффектами лекарственных средств.

Традиционная противодиабетическая терапия (метформин, производные сульфонилмочевины, глитазоны, инсулин), а также новые классы инкретиновых препаратов (ингибиторы дипептидилпептидазы 4 [ДПП-4], агонисты глюкагоноподобного пептида-1 [ГПП-1]) направленно контролируют уровень глюкозы крови, опосредуя свои эффекты через влияние инсулина на ткани-мишени, и их эффективность напрямую зависит от его уровня и активности. Большая часть противодиабетических препаратов различными механизмами обеспечивает стимуляцию секреции и/или синтеза инсулина, воздействуя на β-клетки поджелудочной железы, характеризуясь при этом большей или меньшей безопасностью. Другие препараты – метформин и пиоглитазон – восстанавливают нарушенные в тканях-мишенях эффекты инсулина. Все пациенты с СД 2 типа характеризуются инсулинорезистентностью (ИР) от умеренной до тяжелой степени, ассоциированной с множественными метаболическими аномалиями, ожирением и артериальной гипертензией (АГ), которые признаются независимыми и мощными факторами СС риска. На фоне указанных выше классов препаратов неизбежно происходит ускользание гипогликемизирующего действия, поскольку масса и функция β-клеток перманентно снижаются, что приводит к неизбежной прогрессии СД 2 типа и требует усиления терапии.

Новый класс препаратов – ингибиторы белков SGLT2. Они обладают новым, по сути инновационным механизмом действия, не связанным с эффектами или секрецией инсулина [3], поскольку снижают гликемию путем выведения глюкозы с мочо...

Т.Ю. Демидова, В.В. Салухов