Эмпаглифлозин: расширение возможностей терапии сахарного диабета 2 типа

Эффективная фармакотерапия сахарного диабета 2 типа остается одной из основных проблем диабетологии. Применение эмпаглифлозина – ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2), препятствующего реабсорбции глюкозы в проксимальных почечных канальцах и не позволяющего уже отфильтрованной почками глюкозе попадать обратно в кровоток и ускоряющего ее выведение с мочой на различных этапах терапии заболевания, делает достижение длительного контроля гликемии и снижение сердечно-сосудистых рисков вполне реальной целью и имеет определяющее значение для улучшения прогноза сахарного диабета 2 типа.

Сахарный диабет 2 типа (СД2) остается актуальной проблемой нашего времени, причиняющей значительный медико-социальный и экономический урон. По данным Госрегистра (2015), в России численность больных СД2 составила 3,7 млн, хотя с учетом скрытого течения заболевания его истинная распространенность в 3–4 раза выше [1]. При недостаточно эффективном лечении СД2 может значительно ограничивать жизнь пациентов из-за развития опасных осложнений, приводить к ранней инвалидизации и преждевременной смерти. Кроме того, СД2 является многофакторным заболеванием, ассоциированным с различными сопутствующими метаболическими нарушениями и представляет собой фактор высокого риска ухудшения сердечно-сосудистого прогноза, что приводит к фатальным последствиям 60–75% пациентов [2, 3].

Терапия СД2 должна быть направлена не только на нормализацию гликемии, но и на коррекцию других факторов сердечно-сосудистого риска [4, 5]. Воздействие лишь на один из факторов риска не может полностью предупредить поражение сосудистого русла при СД2. Артериальная гипертензия как частое сопутствующее нарушение занимает доминирующую позицию в структуре факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с СД2 [6–8]. Другим значимым, но вместе с тем модифицированным фактором риска ССЗ является избыточная масса тела/ожирение, который увеличивает вероятность развития сосудистых осложнений СД2 особенно при висцеральном типе отложения жира [8–1]. Поэтому контроль массы тела является вторым по важности параметром после гликированного гемоглобина (HbA1с). С годами масса тела пациентов чаще увеличивается, особенно при применении тиазолидиндионов, препаратов сульфонилмочевины (ПСМ) и инсулина, что ухудшает чувствительность тканей к инсулину и выступает в качестве препятствия для эффективного лечения гипергликемии.

Не секрет, что сахароснижающие препараты многих групп способны эффективно снижать гликемию, но существенно отличаются друг от друга в аспектах безопасности. Гипогликемии, как пусковой фактор к активации системы контринсулярной защиты и гемодинамических нарушений способствуют высокому риску развития ССЗ [11, 12].

Более того, гипогликемические состояния ухудшают течение СД2 в связи со сложностью достижения компенсации, ухудшением приверженности лечению, вызывают повышение риска не только сердечно-сосудистых событий, но и когнитивных нарушений и деменции. Согласно результатам исследования VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), гипогликемия наряду с уровнями HbA1с, липопротеидов высокой плотности, возрастом больных и предшествующими кардиоваскулярными событиями в наибольшей степени ассоциируется с высоким риском смерти больных СД2, увеличивая его в 3–4 раза [13]. Тяжелые гипогликемии являются основными предикторами инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и смерти от всех причин при СД2. Поэтому выбор сахароснижающего препарата должен гарантировать низкий риск гипогликемий [14].

Лечение любого заболевания может быть успешным лишь при четком понимании его патогенетических механизмов. Известный на сегодняшний день патогенез СД2 включает не только фундаментальные механизмы (инсулинорезистентность, дисфункция β-клеток), но и как минимум 5 существенных метаболических дефектов: гиперглюкагонемия; дефицит продукции и/или резистентность к инкретинам; ускоренный липолиз в жировой ткани; повышение реабсорбции глюкозы в почках и резистентность к инсулину в мозге. Все это обосновывает необходимость применения новых терапевтических подходов к лечению больных СД2 [15].

Ингибирование SGLT2: новый подход к управлению уровнем глюкозы в крови

Область диабетологии непрерывно развивается, и сегодня улучшение гликемического контроля стало возможным вследствие разработки препаратов, способных изменять процессы реабсорбции глюкозы в почках и получивших название ингибиторов натрий-глюкозных котранспортеров глюкозы 2-го типа (SGLT2 – Sodium-glucose co-transporter 2). Создание и внедрение в практику ингибиторов, подавляющих почечную реабсорбцию глюкозы, явились поворотным моментом в лечении СД2, что во многом обусловлено благоприятным профилем действия лекарственных средств этого инновационного класса [17, 18].

Ингибиторы SGLT2 быстро заняли видное место в фармакотерапии СД2. Об их быстром признании свидетельствует тот факт, что в 2015 г. ингибиторы SGLT2 включены в Алгоритмы AACE (The American Association of Clinical Endocrinologists) как предпочтительный класс для монотерапии, двойной и тройной терапии СД2 [19]. Класс ингибиторов SGLT2 в феврале 2015 г. вошел в Российские алгоритмы [1].

История создания ингибиторов SGLT2 весьма интересна. Если быть точными, то первый ингибитор SGLT2 был открыт и испытан при СД еще до создания инсулина. В 1886 г. ученый П. Меринг, изучая свойс...

Е.В. Бирюкова