Эндогенный гепариноподобный синдром у пациентки после внутриутробной коррекции spina bifida плода

Актуальность: Эндогенный гепариноподобный синдром (ГПС) в акушерстве – редкое осложнение, с которым мало знакомы большинство практикующих врачей. Роль эндогенных гепаринов выполняют циркулирующие в кровотоке гликозаминогликаны (ГАГ), в большинстве случаев эндотелиального происхождения. Развитие ГПС ассоциировано с заболеваниями печени, системным воспалительным ответом, инфекционными заболеваниями. Частота ГПС варьирует в зависимости от патологии, например, при травме составляет 5%, при трансплантации печени может достигать 100%. Частота ГПС в акушерстве не установлена. Сложность коррекции геморрагического синдрома, ассоциированного с ГПС, заключается в отсутствии единого подхода к терапии.
Описание: В статье впервые описано клиническое наблюдение развития ГПС у беременной женщины после внутриутробной коррекции spina bifida плода открытым доступом. Методом тромбоэласто­метрии был обнаружен ГПС тяжелой степени (соотношение CTINTEM /CTHEPTEM >2). Лабораторные параметры (АЧТВ, ТВ) отражали гипокоагуляцию, обусловленную наличием в крови ГАГ.
Заключение: Мониторинг системы гемостаза в периоперационном периоде у пациенток акушерского профиля позволит своевременно распознать ГПС и уменьшить количество кровотечений, обусловленных наличием эндогенных ГАГ. Дальнейшего изучения требуют вопросы диагностики и терапии ГПС.

Вклад авторов: Шмаков Р.Г., Пырегов А.В., Силаев Б.В. – проверка критически важного содержания, утверждение рукописи для публикации; Острик К.А. – сбор клинического материала и написание текста рукописи; Безнощенко О.С. – выполнение лабораторных исследований, обзор публикаций по теме статьи, анализ и интерпретация данных, написание текста рукописи.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Статья подготовлена без спонсорской поддержки.
Согласие пациентов на публикацию: Пациентка подписала информированное согласие на публикацию своих данных.
Для цитирования: Безнощенко О.С., Острик К.А., Силаев Б.В., Шмаков Р.Г., Пырегов А.В. Эндогенный гепариноподобный синдром у пациентки после внутриутробной коррекции spina bifida плода.
Акушерство и гинекология. 2024; 10: 184-190
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.104

Spina bifida – это самая распространенная (1:1000) аномалия развития центральной нервной системы (ЦНС) плода [1]. Внутриутробная коррекция spina bifida плода открытым доступом – вершина развития медицины в области лечения пороков ЦНС. Повреждение обнаженного спинного мозга прогрессирует с увеличением гестационного возраста плода, поэтому своевременное хирургическое лечение улучшает клинический прогноз для ребенка, но связано с высоким риском акушерских осложнений и материнской заболеваемостью [2, 3]. В фетальной хирургии анестезиологическое обеспечение имеет особенности и отличается от стандартного ведения анестезии при абдоминальном родоразрешении или оперативных вмешательствах во время беременности. Обязательными компонентами являются релаксация миометрия, поддержание маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, анестезия плода [4].

Впервые гепариноподобный синдром (ГПС), под которым понимают проявление эффекта гепарина в отсутствие его экзогенного введения, описал Kang Y. et al. в 1985 г. Роль эндогенных гепаринов выполняют циркулирующие гликозаминогликаны (ГАГ), которые в норме экспрессируются на поверхности эндотелия [5]. Гликокаликс, образованный ГАГ, чрезвычайно уязвим к воздействиям (воспаление, травма, геморрагический шок, гиповолемия и ишемия-реперфузия), его деструкция обычно предшествует повреждению эндотелия [6]. Причинами развития ГПС могут быть ферментативная деградация (отщепление) структурных компонентов гликокаликса, активация тучных клеток, нейтрофил­опосредованное повреждение гепатоцитов или снижение клиренса циркулирующих ГАГ при острой печеночной недостаточности [7, 8]. ГПС был описан при заболеваниях печени, инфекциях, системном воспалительном ответе и других состояниях, сопровождающихся повреждением эндотелия [5, 9]. Частота ГПС принципиально различается: при травме составляет 5%, при трансплантации печени – до 100% [10, 11]. Частота ГПС в акушерстве не установлена, описано лишь несколько клинических наблюдений [12, 13], что определяет актуальность данной темы.

Клиническое наблюдение

Представляем клиническое наблюдение ГПС с геморрагическим синдромом в раннем послеоперационном периоде у беременной женщины после внутри­утробной коррекции spina bifida плода. Пациентка Х., 23 года, вес 53 кг, рост 162 см, индекс массы тела (ИМТ) 20 кг/м2, была госпитализирована в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (Центр) после телемедицинской консультации для оперативного лечения – внутриутробной коррекции spina bifida плода. В стационар пациентка поступила в удовлетворительном состояниии с диагнозом: беременность 23 недели, плод с врожденным пороком развития ЦНС (spina bifida) – миеломенинго­целе пояснично-крестцового отдела позвоночника, выраженная вентрикуломегалия, мальформация Арнольда–Киари 2 типа. Все лабораторные парамет­ры были в пределах референсных значений: эритроциты – 4,17×1012/л, гемоглобин – 115 г/л, гематокрит – 0,344 л/л, уровень тромбоцитов – 240×109/л, фибриноген – 3,48 г/л, протромбиновое время (ПВ) – 10,4 с, международное нормализованное отношение (МНО) – 0,92, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – 30,3 с, тромбиновое время (ТВ) – 21,5 с.

Оперативное вмешательство продолжалось 3 ч 16 минут (10:10–13:30). Выполнена нижнесрединная лапаротомия с иссечением старого кожного рубца. Матка выведена в рану, под контролем ультра­звукового исследования (УЗИ) визуализирован плод и выбрано место утеротомного разреза, латеральнее линии предполагаемой утеротомии наложены 2 отдельные лигатуры, между которыми произведен утеротомный разрез. В рану выведена спинка плода, визуализирован дефект крестцово-поясничного отдела позвоночника длиной 4 см, подпаянный участок спинного мозга и его корешки отсепарированы от внутреннего листка грыжевого мешка, спинной мозг погружен в спинномозговой канал, твердая мозговая оболочка восстановлена, произведено послойное герметичное ушивание мягких тканей плода.

Интраоперационно выполнялся мониторинг артериального давления (каждые 3 мин.), частоты сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиография (мониторируемая ЭКГ) в трех отведениях, капнография, пульсоксиметрия, контроль температуры тела (каждые 3 мин). Эпидуральная анестезия была выполнена на уровне L2–L3, катетер заведен краниально на 3 см, затем выполнены аспирационная и гравитационная пробы, тест-доза раствором лидокаина 2% – 40 мг (2,0 мл), введен ропивакаин 0,75% – первая доза 75 мг (10 мл), далее каждые 60 минут по 52,5 мг (7 мл). Индукция в общую анестезию проведена

Безнощенко О.С., Острик К.А., Силаев Б.В., Шмаков Р.Г., Пырегов А.В.