Эндокринные аспекты ведения пациенток с вагинальными инфекциями

В статье представлен обзор литературы о взаимосвязи эндокринных заболеваний и вульвовагинальных инфекций, особенностях микробиоты влагалища и влиянии на нее гормональных колебаний. Обсуждаются вопросы патогенеза воспалительных процессов вульвы и влагалища при сахарном диабете, нарушений микробиоценоза половых органов при стрессе, гиперкортицизме, ожирении, альтернативные методы лечения при хронических рецидивирующих инфекционных патологиях. В работе отражены основные пункты клинических рекомендаций The International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI)/ World Health Organization (WHO) 2018 года по ведению пациенток с патологическими выделениями из половых путей.

Микробиота человека – это совокупность микроорганизмов, которые живут в нашем теле и на его поверхности (около 100 трлн, при этом человеческих клеток – около 37 трлн), а микробиом – совокупность их генов и продуктов [1]. Основными бактериями влагалищной среды являются, как известно, лактобациллы, обладающие антимикробными свойствами и защищающие репродуктивный тракт от колонизации оппортунистическими патогенами. Благодаря достижениям в секвенировании ДНК было установлено, что доминирующими видами являются L. crispatus, L. gasseri, L. iners и L. jensenii, в то время как другие анаэробы, такие как Gardnerella, Atopobium, Mobiluncus, Prevotella, Streptococcus, Ureaplasma megasphaera, способные вызывать бактериальный вагиноз, содержатся в минимальной концентрации благодаря защитному действию лактобацилл. С учетом полученных данных, исследователями предложено классифицировать влагалищную микробиоту в зависимости от преобладающих видов: I, II, III и V, где преобладают L. crispatus, L. gasseri, L. iners и L. jensenii соответственно, в то время как в IV типе преобладают смешанные анаэробы, подобные тем, которые обнаружены у женщин с бактериальным вагинозом [2].

Состав микробиоты влагалища является динамическим и претерпевает изменения под действием гормональных колебаний на протяжении всей жизни женщины. Половые стероиды регулируют баланс микробиоценоза половых путей, а также ряд иммунологических процессов. Во влагалище содержатся различные иммунные клетки, такие как нейтрофилы, макрофаги, Т- и В-лимфоциты, природные клетки-киллеры. Секреция цитокинов, хемокинов и антимикробных белков эпителиальными клетками зависит от концентрации эстрогенов и прогестерона. Эстрадиол ингибирует экспрессию мРНК, кодирующей воспалительные белки интерлейкин-1α и фактор некроза опухоли, что свидетельствует о том, что воспаление и вызванный им приток иммунных клеток к эпителию подавляются до наступления овуляции в то время, когда вероятнее всего попадание сперматозоидов в репродуктивный тракт женщины [3]. В эксперименте выделения из репродуктивного тракта женщин в пременопаузе, по сравнению с участницами в постменопаузе, обладали антибактериальной активностью в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий, что может обусловливать снижение бактериальной защиты у женщин в постменопаузе на фоне гипоэстрогении [4].

Помимо иммунологических факторов, состояние микробиоценоза половых путей женщины зависит от способности лактобацилл вырабатывать молочную кислоту, которая, в том числе, находится под влиянием эстрогенов. Из четырех наиболее распространенных влагалищных видов Lactobacillus только L. iners не обладает способностью синтезировать D-молочную кислоту и вместо этого продуцирует L-изомер. Лактобациллы (кроме L. iners) продуцируют перекись водорода, которая ингибирует рост каталазонегативных анаэробных организмов путем образования гидроксильных свободных радикалов. Они также могут связываться с поверхностью вагинального эпителия и препятствовать прикреплению и заражению других патогенов. Lactobacillus синтезируют и другие антимикробные пептиды, такие как бактериоцины, бактериоциноподобные вещества и биосурфактанты, могут способствовать аутофагии внутриклеточных бактерий, вирусов и простейших.

Степень защиты вагинальной экосистемы зависит от преобладающего вида Lactobacillus. Например, влагалищная микробиота, в которой доминирует L. iners, обычно связана с дисбактериозом и является менее стабильной и более склонной к переходу в патологическую. Напротив, L. crispatus, которая продуцирует как D-, так и L-молочную кислоту, связана с повышенной стабильностью вагинального микробиоценоза (с меньшей вероятностью перейдет к дисбиозу) [5]. L. iners проявляет патогенные свойства через синтез холестеринзависимого цитолизина – инейролизина. Этот вид лактобацилл имеет небольшой геном и не способен продуцировать D-молочную кислоту и перекись водорода, в отличие от других видов Lactobacillus [6].

Основными заболеваниями, приводящими к появлению патологических выделений из половых путей женщины, являются бактериальный вагиноз, кандидоз и аэробный вагинит, а также сочетание данных состояний. Помимо инфекционного агента, в патогенезе этих процессов принимает участие гормональный дисбаланс, способный поддерживать хроническое воспаление и препятствующий полному излечению пациентки.

Бактериальный вагиноз – это дисбаланс влагалищной микробиоты, является частой вагинальной патологией у женщин репродуктивного возраста, а также в перименопаузе. Он характеризуется избыточным ростом преимущественно анаэробных организмов (Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Atopobium vaginae, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.), что приводит к снижению количества лактобацилл и увеличению рН влагалища. При данной патологии можно обнаружить различные микроорганизмы, ранее не культивированные, восприимчивость к антибиотикам многих из которых неизвестна. Это заболевание не относится строго к инфекциям, передаваемым половым путем, но св...

Андреева Е.Н., Абсатарова Ю.С.