Эндокринология сегодня: проблемы и инновации

30.12.2017
Просмотров: 133

Собравшись на научно-практической конференции «Современные проблемы и инновации в эндокринологии» 10 октября, специалисты Кафедры эндокринологии и диабетологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, помимо работы, были настроены еще и на поздравления: в 2017 году кафедре исполнилось 40 лет.

40-летний юбилей – время расцвета

В этот день с трибуны конференции прозвучало много теплых и напутственных слов от известных эндокринологов России, от коллег и друзей кафедры эндокринологии и диабетологии.

Член-корреспондент РАН, д.м.н., ректор ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, профессор Олег Олегович Янушевич приветствовал коллег кратким напоминанием: «Кафедра, которая открылась на волне становления лечебного факультета, за минувшие 40 лет стала одной из самых значимых и интересных, которую сегодня с удовольствием выбирают ординаторы. Причем в этом году у нас был конкурс также для ординаторов из других вузов, желающих учиться в МГМСУ им. А.И. Евдокимова».

Присоединяясь к поздравлениям, главный внештатный специалист-эндокринолог Департамента здравоохранения Москвы, главный врач ГБУЗ «Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения Москвы», д.м.н., профессор Михаил Борисович Анциферов сказал: «Кафедра является лидером в области эндокринологии, местом, где работают талантливые ученые и которое находится в фарватере передовых научных знаний».

Теплые слова и поздравления, а также приветственный адрес от имени академика РАН, д.м.н., директора ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, вице-президента РАН, Президента РАЭ, главного внештатного специалиста-эксперта эндокринолога МЗ РФ, профессора Ивана Ивановича Дедова руководителю кафедры передала директор Института диабета ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ, д.м.н., академик РАН, профессор Марина Владимировна Шестакова, назвавшая эндокринологов «самой консолидированной семьей специалистов».

Поздравив коллег с юбилеем, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, д.м.н., профессор Ашот Мусаелович Мкртумян рассказал об истории становления кафедры. Он напомнил о том, что у истоков ее организации стоял известный ученый-эндокринолог, д.м.н., профессор Михаил Иванович Балаболкин, автор учебника по эндокринологии, по которому до сих пор занимаются студенты. Им был сформирован талантливый коллектив преподавателей, многие из которых впоследствии стали видными учеными и педагогами. Благодаря усилиям профессора М.И. Балаболкина, при кафедре была организована радиоиммунологическая лаборатория. В начале 90-х годов прошлого века, в период руководства кафедрой профессором Евгением Ивановичем Соколовым, здесь были проведены фундаментальные исследования по изучению патогенетических механизмов развития сосудистых осложнений сахарного диабета, которые легли в основу знаменитой монографии Е.И. Соколова «Сахарный диабет». С 2003 г. кафедру возглавил профессор Ашот Мусаелович Мкртумян, усилиями которого были пересмотрены учебные программы для лечебного факультета, созданы новые программы для постдипломного обучения, а также обновлен штат за счет молодежи, которая успешно защитила диссертации. За последние 15 лет сотрудниками кафедры опубликованы более 400 статей в отечественной и зарубежной печати, написаны учебные пособия и методические рекомендации для студентов и врачей.

Научную часть конгресса открыл доклад академика РАН, д.м.н., главного внештатного детского специалиста-эндокринолога МЗ РФ, директора Института детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологической научный центр», профессора Валентины Александровны Петерковой об орфанных заболеваниях в эндокринологии.

Говоря о постулатах ХХ века в отношении сахарного диабета (СД), докладчик напомнила, что в тот «век инсулина» врачи были уверены: начавшись в детстве, СД будет продолжаться всю оставшуюся жизнь и требовать обязательной инсулинотерапии. Патогенезом заболевания однозначно считалась аутоиммунная деструкция β-клеток, а его лечение всегда проводилось инсулином, при этом наследование определялось как полигенное. Сегодня отношение врачей к диабету изменилось: «Теперь мы знаем, что СД у детей не всегда является 1 типом, и он не всегда является аутоиммунным и инсулинопотребным заболеванием. Его наследование может быть моногенным, и, кроме того, возможно временное исчезновение заболевания на период нескольких лет». Остановившись на моногенных формах СД у детей, профессор В.А. Петеркова сказала об особенностях течения диабета грудного возраста, отметив среди них очень высокий уровень сахара в крови, достигающий 60 ммоль/л и выше: «Многие врачи при этом считают, что у них в больнице неверно работает аппаратура, однако 60 ммоль/л и выше – реальные показатели для новорожденных, которые при этом очень быстро обезвоживаются». Докладчик назвала еще одну характерную особенность диабета грудного возраста – отсутствие (или очень малое проявление) кетоацидоза. «Этот диабет по своим симптомам напоминает старческий и в 50% случаев способен на время (иногда – на десятилетия) исчезать. А затем – иногда возвращаться либо как гестационный диабет у женщин, либо проявиться к 20–30–40 годам, чаще всего не требуя инсулинотерапии и обходясь пероральными сахароснижающими препаратами», – сказала она.

Далее профессор В.А. Петеркова отметила другие синдромы, проявляющиеся при моногенных формах СД у детей: Прадера–Вилли (импринтинг отцовской 15-й хромосомы), MODY (при котором происходит мутация гена глюкокиназы), DIDMOAD (аутосомно-рецессивно наследуемый синдром, при котором нарушен ген Вольфрамина), Альстрема (мутации в гене ALMS1), NDH (неонатальный диабет и врожденный гипотиреоз). На описании каждого из этих синдромов докладчик остановилась подробно. Говоря о терапии, профессор В.А. Петеркова сказала о том, что сегодня полностью отработаны и внедрены в отечественное здравоохранение и стали рутинными методы диагностики дефицита гормона роста у детей, включая молекулярно-генетические (часто встречающиеся мутации). Также докладчик остановилась на описании еще одного орфанного заболевания – гипофосфатазии, которое характеризуется низким уровнем щелочной фосфатазы и костной дисплазией, связанной с нарушением минерализации костей. «По поводу этого заболевания было проведено международное исследование по оценке клинической безопасности и эффективности препарата Асфотаза-альфа у детей в возрасте менее 5 лет. И сегодня трое российских детей получают патогенетическое лечение данным препаратом», – заключила она.

Междисциплинарный подход к ранней интенсификации терапии диабета

В рамках этого симпозиума аудитории были представлены два доклада. Первый из них, о современных подходах к терапии сахарного диабета 2 типа, сделал профессор Ашот Мусаелович Мкртумян. Наглядно показав, как СД 2 типа запускает ряд патологических метаболических процессов, затрагивающих печень, почки и другие органы и системы, докладчик сказал о том, что ранняя интенсификация терапии является путем к профилактике осложнений. «И хотя в реальной практике не соблюдаются рекомендации по интенсификации терапии, при декомпенсации на метформине можно добиться результата путем раннего назначения дополнительной терапии», – отметил он.

Говоря о необходимых свойствах современных эффективных препаратов, профессор А.М. Мкртумян сообщил, что эти препараты должны не только снижать гликемию, но и влиять на дополнительные факторы сердечно-сосудистого риска. Далее он привел аргументы при выборе дополнительного ЛС к терапии метформином, сравнив препараты сульфонилмочевины и ингибиторы SGLT2: «Хотя комбинация метформина и препаратов сульфонилмочевины является наиболее часто встречаемой комбинацией, и к тому же доступной по цене, она может сопровождаться гипогликемией, увеличением массы тела и отличается недостаточно стойким эффектом. Ингибиторы SGLT2 в сочетании с метформином дают низкий риск гипогликемии, способны снизить массу тела и АД с удержанием этих эффектов на протяжении 4 лет».

Подобное сравнение профессор А.М. Мкртумян провел в отношении другого сочетания: «Что добавить к метформину раньше – ингибиторы ДПП-4 или ингибиторы SGLT2? Добавив к метформину ингибиторы ДПП-4, мы получаем эффективность и низкий риск гипогликемии. Однако вместе с этим наблюдаем отсутствие влияния на АД, нейтральное влияние на массу тела, а также нейтральность в отношении сердечно-сосудистой безопасности. Сочетая метформин с SGLT2, мы замечаем не только снижение гликированного гемоглобина (HbA1c), но и низкий риск гипогликемии, снижение АД и массы тела, а также превосходство в отношении сердечно-сосудистой безопасности. И надо заметить, что эффективность сочетания метформина и SGLT2 зависит от скорости клубочковой фильтрации. Именно поэтому класс ингибиторов SGLT2 перемещен в первую линию в Российских алгоритмах-2017».

В заключение докладчик привел результаты исследования CVD-REAL, которые были представлены на 66-й научной сессии Американской коллегии кардиологов в марте 2017 г. «Это исследование подтверждает безопасность препаратов группы ингибиторов SGLT2, в первую очередь – дапаглифлозина. Не случайно единственный SGLT2 в списке ЖНВЛП обоснованно занял место в раннем назначении как добавление к метформину»,  –резюмировал он.

О том, насколько возможно управлять сердечно-сосудистыми рисками у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, рассказал вице-президент Российского кардиологического общества, заместитель генерального директора по науке ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздравсоцразвития РФ, д.м.н., профессор Юрий Александрович Карпов.

Он напомнил, что, по данным Международной Федерации Диабета, сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной смерти пациентов с СД 2 типа во всем мире, составляя 52% от летальных исходов.

Докладчик отнес к категориям очень высокого риска пациентов с СД, у которых имеются поражения органов, сочетанные с курением, гиперлипидемией и гипертонией. Исходя из этого, им были даны рекомендации по снижению сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных с СД 2 типа: немедикаментозные вмешательства (образ жизни, снижение веса и др.), лечение артериальной гипертонии и дислипидемии, антитромбоцитарная терапия, инвазивные вмешательства и лечение гипергликемии. Относительно контроля АД профессор Ю.А. Карпов отметил: «У пациентов с любым уровнем риска ССО, за исключением пожилых (старше 80 лет), необходимо снижать АД до уровня менее 140/90 мм рт.ст. Целевое ДАД менее 90 мм рт.ст. рекомендовано всем пациентам, за исключением тех, для кого рекомендовано целевое ДАД менее 85 мм рт.ст. Все основные классы антигипертензивных препаратов (например, диуретики, ИАПФ, антагонисты кальция, БРА и β-блокаторы) существенно не различаются по эффективности снижения АД и поэтому рекомендуются для гипотензивной терапии. При этом все классы антигипертензивных препаратов рекомендованы и могут быть применены у пациентов с СД. Предпочтительными могут быть блокаторы РААС – особенно у пациентов с протеинурией и микроальбуминурией». Также докладчиком было подчеркнуто, что терапия статинами играет ключевую роль в снижении риска ССО, особенно при СД.

После подробного анализа недавно завершенных крупных международных, рандомизированных исследований по сердечно-сосудистой безопасности сахароснижающих препаратов докладчик отметил, что у пациентов с СД 2 типа и широким профилем сердечно-сосудистого риска прием ингибиторов SGLT2, в основном дапаглифлозина, был связан с более низкими рисками смертности, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с другими сердечно-сосудистыми препаратами. «Использование дапаглифлозина, по сравнению с иДПП-4, было связано с меньшими рисками госпитализации по причине сердечной недостаточности, МАСЕ, смерти от всех причин и госпитализаций по причине заболеваний почек», – сказал профессор Ю.А. Карпов.

Знакомые проблемы и новые пути их решения

На очередном заседании юбилейной конференции специалисты обсудили нестандартные вопросы диабетологии, предлагая пути их решения при сотрудничестве с опытными стоматологами.

Опытом такого мультидисциплинарного подхода при осложнениях во время терапии бисфосфонатами поделились с аудиторией ответственный секретарь Российской пародонтологической ассоциации, д.м.н., профессор кафедры пародонтологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ Виктория Геннадьевна Атрушкевич и заведующая лабораторией остеопороза ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии», д.м.н., профессор Наталья Владимировна Торопцова.

Напомнив о том, что остеопороз является одним из самых распространенных заболеваний (им страдают 34% женщин и 27% мужчин от 50 лет и старше), профессор В.Г. Атрушкевич добавила, что еще около 40% мужчин и женщин страдают остеопенией, то есть предварительной стадией болезни. «Частота заболевания увеличивается с возрастом, и, по нашим подсчетам, сегодня остеопороз можно диагностировать у 14 миллионов россиян и еще у 20 миллионов – остеопению».

К «золотому стандарту» диагностических критериев остеопороза, по словам докладчика, можно отнести денситометрию с измерением минеральной плотности кости (МПК) и оценкой ее по Т-критериям в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра. «Кроме того, мы можем предположить наличие остеопороза у больных с переломами при низком уровне травмы (переломы позвонков и шейки бедра), а также с множественными периферическими переломами. Также мы можем выявить высокий 10-летний риск переломов, рассчитывая его при помощи алгоритма FRAX. У молодых мужчин и женщин в пременопаузе диагноз также ставится на основании денситометрического обследования при измерении МПК по Z-критерию и в случае наличия переломов при низком уровне травмы. Однако у молодых лиц мужского и женского пола мы не можем использовать алгоритм FRAX для расчета 10-летнего риска переломов», – объяснила она. Докладчик обратила внимание специалистов, что менее 1% пациентов сегодня обращаются к врачу по поводу остеопороза, так как для данного заболевания не существует характерных жалоб, а его первыми клиническими проявлениями являются переломы: «По статистике Минздрава, в нашей стране всего 155 тыс. больных остеопорозом, что в сто раз меньше реальной частоты, основанной на хронологических данных. И в этой связи нас с коллегами заинтересовало – насколько возможно поставить пациенту диагноз «остеопороз» у врача, которого наиболее часто посещают люди, – у стоматолога?»

Для ответа на этот вопрос профессор В.Г. Атрушкевич передала слово своему содокладчику – профессору Наталье Владимировне Торопцовой, которая отметила, что некоторые тенденции развития остеопороза действительно может отследить стоматолог и что 100% распространенность заболевания характеризуется разной интенсивностью в разном возрасте. При этом с возрастом (у лиц старше 65 лет) возникает тенденция к снижению кариеса. «Именно на этих данных мы основывали свое совместное (Научно-исследовательского института ревматологии и кафедры пародонтологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова) исследование, в котором планировали установить – есть ли тенденция к интенсивности кариеса у лиц с остеопорозом», – пояснила она.

В начале исследования специалисты-стоматологи осмотрели пациентов, которые находились на лечении по поводу остеопороза в Институте ревматологии, и выяснили, что при снижении МПК у них появляется тенденция к большему количеству удаленных зубов и высокой интенсивности кариеса, несмотря на эпидемиологические показания снижения его с возрастом. «И самое главное – ковариационный анализ показал, что интенсивность кариеса действительно связана с показателями минеральной плотности проксимального отдела бедренной кости», – подчеркнула докладчик.

Она отметила, что к стоматологам часто обращаются за помощью в диагностике не только ревматологи, но и эндокринологи, поскольку известно, что сахарный диабет сопровождается пародонтальным синдром в полости рта. И некоторые клинические проявления этого синдрома возможны у пациента с еще не установленным диагнозом и, следовательно, могут помочь в ранней диагностике диабета.

Подобную взаимосвязь специалисты пытались найти и для ранней диагностики остеопороза. «Каждому пациенту в нашей клинике мы делаем ортопантомографию, которая может о многом рассказать грамотному стоматологу, в том числе и о снижении минеральной плотности костной ткани. В Японии был разработан индекс MCI, по которому оценивается толщина кортикального слоя нижней челюсти, и мы воспользовались этим критерием. В результате было очевидно показано, что толщина кортикального слоя нижней челюсти может являться скрининговым (поскольку стоматолог не имеет права ставить диагноз остеопороза, а способен лишь предположить) критерием. Таким образом, задачей стоматолога является своевременное направление пациента на денситометрию», – прокомментировала профессор Н.В. Торопцова свои исследования.

Далее слово снова взяла профессор В.Г. Атрушкевич: «Выявив остеопороз у наших больных, мы должны назначить лечение. Какие же ЛС сегодня для этого используются? Они делятся на препараты первого выбора (в основном бисфосфонаты – алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота), которые широко используются во всем мире и в нашей стране, препараты второго выбора (в основном активные метаболиты витамина D) и препараты для профилактики (кальций и витамин D, МГТ и золедроновая кислота)».

Докладчик пояснила, что бисфосфонаты – это стабильные синтетические соединения, аналоги природных пирофосфатов, которые крепко связываются с костным минералом. Их продолжительность удержания в кости может составлять до 10 лет, и даже после прекращения лечения ими эффект сохраняется надолго. По словам докладчика, уникальным свойством бисфосфонатов является способность подавлять функцию остеокластов, снижать костную резорбцию и костный обмен. «А значит, снижение риска переломов происходит за счет сохранения структуры и увеличения степени минерализации костной ткани», – заключила она. Однако профессор В.Г. Атрушкевич назвала и ряд нежелательных явлений, которые потенциально ассоциируются с бисфосфонатами: поражение верхних отделов ЖКТ, острофазовые реакции и мышечно-скелетная боль, почечная токсичность, фибрилляция предсердий, остеонекроз челюсти, атипичный перелом бедра. Возможно ли уменьшить негативное действие пероральных бисфосфонатов на верхние отделы ЖКТ? Отвечая на этот вопрос, докладчик сообщила, что с этой целью в виде буферного раствора эффективно принимать шипучие таблетки, содержащие алендроновую кислоту.

О возможностях дентальной имплантации при остеопорозе рассказала заведующая кафедрой стоматологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, д.м.н., профессор Марина Владленовна Козлова. Одной из самых насущных проблем современной стоматологии она назвала создание объема кости для дентальной имплантации. Причем она отметила, что отрицательные результаты лечения не всегда можно обосновать неадекватной техникой оперативного вмешательства и несоблюдения протоколов хирургического лечения. И, конечно, нельзя недооценивать сопутствующие заболевания и факторы, приводящие к развитию остеопенического синдрома.

Как сказала докладчик, по данным ВОЗ, остеопороз сегодня занимает 4-е место по смертности после таких неинфекционных заболеваний, как патологии сердечно-сосудистой системы, онкология и сахарный диабет. Развитию остеопороза способствуют два фактора: первый зависит от достижения пиковой костной массы, второй – от скорости потери костной массы. Особенно это актуально у женщин в первые годы менопаузы и у лиц с различными эндокринопатиями, особенно старше 50 лет, когда фаза резорбции кости преобладает над ее синтезом, что приводит к дисбалансу процессов костного ремоделирования, лежащего в основе развития остеопороза. «А функция костного ремоделирования  – это поддержание механической прочности кости, регуляция гомеостаза кальция, других микроэлементов и минерального обмена в организме. Ведь все процессы костеобразования являются взаимосвязью работы остеобластов и остеокластов. Причем основной феномен остеопороза заключается в том, что за счет истощения и разрушения костных трабекул происходит снижение прочности кости, что приводит к перелому шейки бедра, компрессионному перелому позвонка и атрофии альвеолярной части отростков челюстей в области отсутствующих зубов. Таким образом, у пациентов с остеопорозом происходит резкая убыль альвеолярного гребня под базисом съемного протеза. И в результате эти пациенты ходят от врача к врачу, имея по 5–6 вариантов съемных протезов, которые не способны фиксироваться,  – разъяснила профессор М.В. Козлова. – И обычно этим пациентам проводят костную пластику по поводу атрофии альвеолярного отростка».

Далее докладчик продемонстрировала клинический пример, где для пластики у пациента был взял аутоблок с подвздошной кости, в результате чего через 3 месяца врачи отметили полный лизис этого аутоблока с большим воспалительным процессом. «У пациентов при дисбалансе процессов костного ремоделирования отмечается несостоятельность остеогенеза», – отметила докладчик далее и привела клинический пример, где это произошло после манипуляции синуслифтинга, дополнившись осложненным гнойным верхнечелюстным синуситом. «Даже при достаточном объеме костной ткани можно визуализировать, что на втором этапе после синуслифтинга и имплантации отмечается миграция имплантата в верхнечелюстной синус», – пояснила она.

Говоря о препаратах для лечения остеопороза, профессор М.В. Козлова отметила, что целью терапии является нормализация процессов костного ремоделирования за счет подавления костной резорбции, с одной стороны, и стимуляции костеобразования – с другой. В заключение докладчик прокомментировала назначение каждого из известных препаратов: «В качестве средства для подавления костной резорбции при остеопорозе с 1990 г. мы включаем в комплексное лечение бисфосфонаты. А для стимуляции костеобразования – фториды, анаболические стероиды, паратгормон, андрогены и СТГ. Что касается ранелата стронция, то к его применению с 2013 г. существуют ограничения при ишемической болезни сердца, неконтролируемой артериальной гипертензии и венозной тромбоэмболии».

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь