Эндокринопатии и кардиопатии у больных с синдромом Тернера

Дисгенезия яичников, низкорослость и бесплодие являются общими характеристиками синдрома Тернера (СТ). Эндокринопатии и кардиопатии встречаются реже, но могут вызывать значительные осложнения и являются ведущей причиной смерти у больных СТ. Распространенность эндокринных аномалий, в их числе остеопороз, который встречается практически у 60% пациентов, гипотиреоз (частота 3,2%) и нарушения метаболизма глюкозы (встречаются с переменной частотой) зависят от возрастной группы. Терапия эстрогенами и гормонами роста, поодиночке или в комбинации, улучшает плотность костной массы у больных СТ. Аутоиммунный тиреоидит связан с Х-изохромным фенотипом в первую и вторую декаду жизни у женщин с СТ. Сахарный диабет 2 типа, который развивается вследствие гаплоидной недостаточности генов Xp и латентного аутоиммунного β-клеточного ответа, с более высокой частотой встречается у больных СТ в разных возрастных группах. Распространенность кардиопатий у больных СТ составляет 23%, наиболее частые пороки развития сердечно-сосудистой системы: коарктация аорты и двустворчатого аортального клапана. Риски сердечно-сосудистых осложнений требуют ультразвукового мониторинга на протяжении всей жизни пациента, особенно во время беременности. Для больных СТ необходима междисциплинарная и долгосрочная медицинская помощь. В данной статье представлен обзор эндокринопатий и кардиопатий у пациентов с СТ.

Синдром Тернера (СТ) – хромосомное заболевание, которое встречается с частотой 1:2500 женщин. Около половины пациентов имеют кариотип 45,Х; 30% имеют мозаицизм (45,Х плюс хотя бы еще одна клеточная линия), а остальные – Х-хромосомные структурные аномалии. Низкий рост и бесплодие – основные жалобы больных СТ, что проявляется дисморфизмом, а именно в виде вальгусной деформации пальцев, низкой линии роста волос, нижней челюсти, множественных пигментных невусов, характерного лица, короткого четвертого пальца стопы, высокого сводчатого нёба, шейной складки и отеков кистей и стоп [1]. Менее распространенными, но более значительными проявлениями СТ могут быть эндокринные и сердечно-сосудистые отклонения, которые приводят к отсроченным и тяжелым осложнениям у больных СТ.

Цель настоящего обзора – описание эндокринопатий (а именно остеопороза, гипотиреоза и сахарного диабета) и основных кардиопатий у больных СТ, а также обобщение результатов скрининга и терапии для этих пациентов.

Эндокринопатии

Остеопороз

Остеопороз проявляется нарушением деминерализации костей из-за дефицита эстрогенов, который приводит к снижению костной массы и прочности и, как следствие, к повышенному риску патологических переломов. Это происходит с частотой до 60–80% у больных СТ [2].

В крупном эпидемиологическом исследовании было показано, что риск переломов у женщин с СТ примерно в два раза выше, чем в общей популяции [2]. Дисгенезия гонад является распространенным осложнением у больных СТ, которое приводит к дефициту эстрогенов. Дефицит половых гормонов проявляется еще до полового созревания. Было установлено, что в препубертатном периоде средний уровень эстрадиола у девочек с СТ значительно ниже, чем у здоровых [3]. Распространенность спонтанного полового созревания составляет 6% для 45,X и 54% – для разных мозаичных кариотипов [4]. Эстрадиол оказывает существенное влияние на метаболизм костной ткани [5] и дифференцировку остеокластов в основном через эстрогеновый рецептор α, который, как представляется, является основным медиатором действия эстрогенов на скелет. Воздействие эстрадиола на кость, по-видимому, дозозависимое, и низкие уровни воздействия могут повысить механическую чувствительность надкостницы, тогда как более высокие концентрации могут ингибировать периостальные наложения, уменьшая толщину кортикального слоя [6]. Эстроген-дефицитное состояние у больных СТ является основным фактором, который оказывает влияние на дисбаланс костного метаболизма, включая низкую минеральную плотность кости (МПК), повышает риск переломов из-за хрупкости костей [7].

Пациенты с СТ имеют высокий уровень сывороточного фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) в детском возрасте и в период ожидаемого полового созревания [8]. ФСГ может связываться непосредственно с рецептором ФСГ, который экспрессируется на остеокластах и их предшественниках и способствует дифференцировке и функционированию остеокластов [9]. Секреция ФСГ влияет на остеокластогенез путем синтеза фактора некроза опухолей α (ФНО-α) из гранулоцитов и макрофагов костного мозга, который, в свою очередь, повышает количество предшественников остеокластов костного мозга, что приводит к стремительной потере костной массы [10–12]. Повышенный уровень ФСГ может также способствовать экспрессии активатора рецептора ядерного фактора каппа-B на моноцитах человека, что способствует увеличению скорости потери костной массы за счет стимуляции развития клеток-предшественников остеокластов [13–15]. ФСГ-индуцированный остеокластогенез также реализуется через CD11b+ предшественников остеокластов в зависимости от концентрации со значительным эффектом при 3 нг/мл ФСГ, тогда как ЛГ (10 или 100 нг/мл) не стимулирует дифференцировку остеокластов [9]. Таким образом, повышенный уровень ФСГ приводит к низкой МПК, а низкий уровень ФСГ во время терапии эстрогенами (ТЭ) приводит к увеличению костной массы [8].

В исследовании Bakalov V.K. и соавт. [16], в котором принимала участие 41 женщина с СТ (18–45 лет) и 35 женщин соответствующего возраста (46,ХХ) с преждевременной недостаточностью яичников, было показано избирательное снижение кортикальной МПК при СТ, что позволило предположить, что избирательное снижение кортикального слоя кости при СТ связано с гаплоидной недостаточностью Х-хромосомы, а не с воздействием гормонов яичников. Считают, что гаплоидная недостаточность гена гомеобокса низкого роста (SHOX), расположенного на Xp22.33 и Yp11.2, может быть ответственна за этот избирательный дефицит у больных СТ [15, 17]. У девочек с СТ в период препубертата и у пациенток с недостаточностью SHOX также были выявлены увеличенная общая площадь кости и тонкая кортикальная кость в проксимальном радиусе, что позволяет предположить, что недостаточность SHOX может быть причиной изменения геометрии кости и ее микроархитектуры, но не прочности [17–19].

Витамин D, кальций и паратиреотропный гормон (ПТГ) участвуют в патофизиологии остеопороза. В исследовании с участием 14 больных СТ и 15 з...

Зайдиева Я.З., Балан В.Е., Серебренникова К.Г.