Фарматека №18 (251) / 2012

Эндокринотерапия рака молочной железы: оптимальная последовательность и вопросы преодоления резистентности

1 сентября 2012

1 ГУ РОНЦ им. НН Блохина РАМН, Москва; 2 ГБУЗ НО НООД, Нижний Новгород

Эндокринотерапия занимает важное место в лечении диссеминированного рецептор-позитивного рака молочной железы (РП РМЖ), позволяя получить хорошие результаты при низкой токсичности лечения. При назначении эндокринотерапии кроме клинических данных необходимо учитывать уровень Ki-67 и HER2-статус. К препаратам, наиболее эффективным в первой линии, относятся ингибиторы ароматазы (нестероидные и стероидный), фулвестрант, тамоксифен. В случае эффективности первой линии лечения возможен переход на вторую и последующие линии гормонотерапии. Добавление таргетных препаратов повысило эффект лечения в ряде исследований: трастузумаб или лапатиниб + ингибиторы ароматазы при гиперэкспрессии HER2 в первой линии; гефитиниб + анастрозол в первой линии гормонотерапии диссеминированного РП РМЖ; эверолимус + экземестан или тамоксифен во второй линии эндокринотерапии.

Большая часть больных раком молочной железы (РМЖ) имеет рецептор-позитивные
(РП) опухоли. Их процент варьируется в зависимости от менопаузального статуса: 65 % у больных в пременопаузе и 80 % – в постменопаузе [1], и в целом составляет около 3/4 больных РМЖ [2].

При лечении РП заболевания эндокринотерапия – это оптимальное начало лечения, позволяющее не только получить длительный ответ, но и значительно снизить токсичность лечения. Выбор препарата первой линии зависит от ряда факторов. Больным с быстрым прогрессированием опухоли или имеющим значимые висцеральные поражения (легочный лимфангоит, поражение костного мозга, мозговых оболочек, обширное поражение печени) в связи с необходимостью быстрого ответа на лечение рекомендована химиотерапия.

Следует также учитывать биологические характеристики опухоли. Кроме экспрессии эстрогена/прогестерона имеет значение наличие или отсутствие гиперэкспрессии HER2 и индекс пролиферативной активности Ki-67. На основании молекулярных характеристик выделяют 2 подтипа РП РМЖ: люминальный А и В. К люминальному В-типу относятся опухоли с высоким индексом пролиферации, а также HER2-позитивные опухоли [3]. Прогноз в этом случае хуже, а эффективность эндокринотерапии ниже. Однако до настоящего времени нет однозначных рекомендаций и эндокринотерапия при лечении опухолей люминального типа В требует дополнительных исследований. Интересно исследование G. Viale [4], в котором при ретроспективной оценке значения уровня Ki-67 в опухоли показано, что при высоком уровне Ki-67 назначение ингибитора ароматазы по сравнению с тамоксифеном в адъювантном лечении улучшает результаты. Также показано, что повышение дозы фулвестранта с 250 до 500 мг улучшает результаты лечения при высоком уровне Ki-67 [5].

Активно обсуждается повторное определение эстрогеновых рецеп торов (ЭР), прогестероновых рецепторов (ПР), HER2 и Кi-67 в метастазах. Это может быть целесообразно, т. к. в метастазах рецепторный или HER2-статусы могут отличаться от таковых в первичной опухоли. Изменение может
произойти при прогрессировании или под воздействием адъювантного лечения. В то же время ряд исследователей отмечают, что такие изменения следует трактовать с осторожностью – с учетом клинических данных, т. к. нельзя исключать и ошибку лаборатории.

Одним из важнейших факторов при выборе эндокрино- или химиотерапии является, конечно, менопаузальный статус. Гормонотерапия менструирующих больных имеет свои ограничения. В нашей статье мы ограничимся рассмотрением тактики лечения больных в постменопаузе. К настоящему времени число исследований, сравнивающих результаты эндокрино- и химиотерапии при диссеминированном РП РМЖ, ограниченно.

Коллектив авторов из Австралии и Новой Зеландии в рандомизированном исследовании 339 больных в постменопаузе сравнили результаты лечения в трех группах. В первой группе применяли комбинацию циклофосфамида и доксорубицина (АС) с последующим назначением тамоксифена после прогрессирования, во второй – последовательность была обратной, в третьей группе больные получали комбинацию АС + тамоксифен. Эффект от химиотерапии был выше, чем от гормонотерапии, одновременное применение АС и тамоксифена еще несколько увеличило эффект. Однако общая выживаемость во всех трех группах была одинаковой. Следует отметить, что в этом исследовании рецепторный статус опухоли 75 % больных был неизвестен [6].

Мета-анализ ряда рандомизированных и нерандомизированных исследований, сравнивавших последовательность химиотерапия–гормонотерапия и наоборот, дал аналогичные результаты. Показано, что, хотя ответ на химиотерапию был выше, различий в общей выживаемости при обоих подходах не отмечено [7].

Следует подчеркнуть, что приведенные исследования охватывали период, когда в первой линии гормонотерапии современные препараты не использовались.

Какова же оптимальная последовательность эндокринотерапии при назначении лечения больным ди...

Е.И. Борисова, С.Л. Гуторов, А.Ю. Воронцов
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.