Эндометриоз-ассоциированные рецидивирующие пневмотораксы

Актуальность: В подавляющем большинстве случаев эндометриоз поражает органы малого таза; более редко, до 12,9% случаев встречается экстрагенитальное расположение эндометриоидной ткани. Одной из наиболее распространенных и одновременно жизнеугрожающих форм является торакальный эндометриоз (ТЭ), к которому относят очаги, локализованные на плевре, диафрагме и в ткани легких.
Описание: Пациентка П., 48 лет, обратилась с жалобами на рецидивирующий катамениальный пневмоторакс. Было произведено: дренирование плевральной полости, видеоторакоскопия, резекция сухожильного центра диафрагмы, костальная плеврэктомия. По данным гистологического заключения, диагностирован эндометриоз купола диафрагмы, назначены агонисты гонадотропин-рилизинг гормона на 6 месяцев с последующим переходом на диеногест до наступления менопаузы.
Пациентка Д. 37 лет, в связи с рецидивирующими болями в груди и отдышкой в дни менструаций, проведена МРТ грудной клетки и брюшной полости, однако признаков эндометриоза не выявлено. Последующее проведение торакоскопии выявило эндометриоз плевры. В связи со вступлением в программу ВРТ, от гормональной терапии было решено воздержаться, вследствие чего через 3 месяца возник рецидив пневмоторакса.
Заключение: ТЭ – редкое заболевание, распространенность и патогенез которого до конца не ясны. Поскольку диагностика данного заболевания зачастую представляет трудности, лечение может откладываться, ввиду чего могут возобновиться угрожающие жизни пневмотораксы. Необходим высокий уровень клинического подозрения со стороны терапевтов, пульмонологов, хирургов и гинекологов-эндокринологов, чтобы поставить своевременный диагноз и улучшить качество жизни пациенток с ТЭ.

Эндометриоз – эстроген-зависимое, хроническое, прогрессирующее заболевание, при котором эндометриальные железы и строма обнаруживаются вне полости матки [1, 2]. Частота встречаемости эндометриоза, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 20% у женщин репродуктивного возраста и от 2 до 5% – у женщин в постменопаузе [1, 3–7]. По данным ВОЗ, ежегодная заболеваемость в мире составляет около 0,1% у пациенток в возрасте от 15 до 49 лет [1, 3–7]. В подавляющем большинстве случаев эндометриоз поражает органы малого таза (генитальный эндометриоз) и является причиной хронической тазовой боли и бесплодия [1, 2, 8]. Существенно более редко, до 12,9% случаев, встречается расположение эндометриоидной ткани вне малого таза, однако истинная распространенность данных форм остается до конца неясной ввиду отсутствия эпидемиологических исследований [9–13].

В литературе описаны различные локализации экстрагенитального эндометриоза, включая гастроинтестинальный тракт, мочевыводящие пути, диафрагму и легкие, глаза, кожу и центральную нервную систему [9–12]. Ввиду гетерогенности локализации и клинических проявлений, ведением данных пациенток в подавляющем большинстве случаев (до 84%) первично занимаются специалисты различных областей: общие и торакальные хирурги, гастроэнтерологи, проктологи, неврологи, отоларингологи, урологи, дерматологи и т.д.  [9, 11, 12]. В связи с этим, экстрагенитальный эндометриоз является мультидисциплинарной проблемой. Одной из наиболее распространенных и одновременно жизнеугрожающих форм экстрагенитального эндометриоза является торакальный эндометриоз (ТЭ), к которому относят очаги, локализованные на плевре, диафрагме и в ткани легких [9, 11–16].

Обзор литературы 2010 г. [17], в котором приведены 110 случаев ТЭ, позволил выделить 4 варианта клинической картины: пневмоторакс – наиболее часто выявляемая форма (72% случаев); кровохарканье (14% случаев); гемоторакс (12% случаев); легочный узелок (2% случаев).

Примечательно, что до 90% случаев ТЭ ассоциированы с поражением правого легкого  [15, 18–20].

Этиопатогенетические механизмы ТЭ до сих пор недостаточно изучены. Наиболее вероятной является теория ретроградной менструации, согласно которой, ввиду анатомических особенностей, поток перитонеальной жидкости с клетками эндометрия по часовой стрелке достигает правой поддиафрагмальной области, где задерживается серповидной связкой печени, вследствие чего клетки имплантируются на поверхность диафрагмы или мигрируют в плевральную полость через фенестрации в ней. Данная гипотеза объясняет правостороннюю локализацию эндометриоза диафрагмы в подавляющем большинстве случаев ТЭ [11–13, 21].

Согласно другой теории, эндометриоидная ткань может распространяться путем лимфатической и гематогенной диссеминации, что может объяснить появление отдаленных очагов вне брюшной полости, однако не объясняет преимущественно правостороннее поражение при ТЭ [11, 13]. Третья гипотеза постулирует о возможной метаплазии мезотелиальных клеток плевры и брюшины в железы и строму эндометрия, но данная теория не может объяснить появление экстраперитонеального и экстраплеврального эндометриоза и преобладание правосторонних поражений [11–13]. Таким образом, на сегодняшний день нет единой четкой теории, уточняющей возникновение и распространение ТЭ [12, 13, 22].

Отличительной чертой клинической манифестации ТЭ является возникновение симптомов накануне или во время менструального кровотечения, что обозначается термином «катамениальный» [9, 11–14, 16, 20]. К их числу относят: боли в грудной клетке, иррадиирущие в плечо, шею, лопаточную область, кашель, одышку, кровохарканье и повышение температуры при развитии плеврита [11–14, 16, 17]. Однако в редких случаях указанные симптомы могут возникать и вне менструального периода [23].

Инструментальная диагностика ТЭ включает рентген легких, компъютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) грудной клетки, а также, проведение торакоскопии. Рентген и КТ обладают наибольшей чувствительностью в отношении диагностики пневмо- и гемоторакса, исключения туберкулеза и неопластических процессов, однако не ...

Ермакова Е.И., Мирошина Е.Д., Иванов И.А., Сметник А.А.