Эндометриоз и развитие опухолей

Цель исследования. Анализ данных литературы о роли эндометриоза в развитии и прогрессии опухолей.
Материал и методы. Приведены сведения о заболеваемости злокачественными новообразованиями женщин, страдающих эндометриозом, и частоте выявления эндометриоза при раке яичников.
Результаты. Наличие очагов эндометриоза увеличивает риск развития злокачественных новообразований различных локализаций, главным образом яичников. Представлены данные о риске развития различных гистологических форм рака ячиников у больных с эндометриозом и показано, что последний может стать причиной светлоклеточной и эндометриоидной карциномы. Отмечено, что основными путями злокачественной трансформации очагов эндометриоза являются нарушения генома, мутации генов, изменения экспрессии факторов роста, а также нарушения процессов пролиферации и апоптоза клеток.
Заключение. Большинство исследователей поддерживают концепцию проонкогенного эффекта эндометриоза.

Эндометриоз характеризуется наличием элементов эндометрия (желез и/или стромы) за пределами слизистой оболочки матки. Наиболее часто очаги эндометриоза локализуются в органах малого таза: в матке, маточных трубах, яичниках, брюшине, маточно-крестцовых связах [1]. Наряду с этим имеется большое количество описаний и экстраперитонеального эндометриоза.

В структуре гинекологической патологии эндометриоз занимает третье место после воспалительных заболеваний женских гениталий и миомы матки. По данным Всемирного исследовательского фонда эндометриоза (WERF), каждая 10-я женщина репродуктивного возраста (176 млн женщин от 17 до 49 лет) болеет эндометриозом [2, 3]. В целом эндометриоз встречается примерно у 10% женщин детородного возраста, у 30–47% пациенток, страдающих бесплодием, и у 45% – с хронической тазовой болью [4, 5].

Эндометриоз расценивается в качестве доброкачественного заболевания, однако между ним и нормальной слизистой оболочкой матки имеется ряд различий, в том числе по уровню экспрессии рецепторов эстрогенов, секреции цитокинов, простагландинов, металлопротеиназ [6, 7]. Именно эти отличия и определяют изменения процессов ангиогенеза и иммунных реакций в участках эндометриоза, а также нарушения пролиферации и апоптоза их клеток [8, 9]. Более того, некоторые особенности его роста характерны для злокачественных опухолей, в частности отсутствие окружающей соединительно-тканной капсулы, способность к инфильтративному росту, ускорение роста после нерадикального удаления.

Цель данной работы: анализ данных литературы о роли эндометриоза в развитии и прогрессии опухолей.

Считается, что первым автором, указавшим в 1925 году на возможность злокачественной трансформации эндометриоза, был J. Sampson [10]. Приведенные им положения о том, что рак может развиться в участке эндометриоза и что элементы опухоли напоминают структуры эндометриоза, используются и в настоящее время. Еще один довод был озвучен R.B. Scott в 1953 году [11]: это наличие структур эндометриоза в окружности злокачественных новообразований.

В доказательство возможности малигнизации участков эндометриоза говорят многочисленные исследования. Однако имеющиеся данные о частоте озлокачествления очагов эндометриоза существенно варьируют. Так, на основании данных англоязычной литературы и 10 собственных наблюдений J.M. Heaps с соавт. [12] пришли к заключению, что частота малигнизации эндометриоза составляет порядка 1%. При этом в результате анализа 205 клинических наблюдений злокачественных новообразований, возникших в очагах эндометриоза, авторы установили, что в 78,7% опухоль локализовалась в яичниках. При этом в 69% наблюдений имелась картина эндометриоидной аденокарциномы, в 13,5% – светлоклеточного рака, в 11,6% – саркомы. При локализации процесса вне яичников эндометриоидная аденокарцинома была диагностирована в 66%, а саркомы – в 11,6% наблюдений.

Существенные результаты были получены в объемном исследовании, основанном на анализе 20 686 шведских пациенток с эндометриозом, у которых после выписки (в среднем через 11,4 г) из медицинского учреждения было выявлено 738 злокачественных новообразований [13]. Средние значения риска развития рака составили 1,18 (95% ДИ 1,1–1,3). При этом риск развития рака яичников был почти в 2 раза выше, чем в общей популяции (стандартизированное отношение заболеваемости – СОЗ 1,92, 95% ДИ 1,3–2,8) (табл. 1). Риск развития неходжкинской лимфомы был повышен в 1,79 раза, опухолей соединительной ткани – в 1,69 раза, рака щитовидной железы – в 1,50 раза, рака молочной железы – в 1,3 раза. В то же время стандартизированные отношения заболеваемости раком эндометрия и шейки матки составили соответственно 1,09 и 0,72.

В 2006 году А. Melin с соавт. [14] провели аналогичное, но более представительное исследование по определению риска развития злокачественных опухолей у 64 492 шведских женщин, страдающих эндометриозом (табл. 1). Средние значения рисков развития опухолей не имели значимых различий. Однако значения риска развития рака яичников составили 1,43, нейроэндокринных новообразований – 1,36 и опухолей соединительной ткани – 1,26. При этом выявленный риск развития неходжкинской лимфомы (1,24) авторы связывают с нарушениями иммунной системы и считают необходимым проведение специальных исследований.

Было показано, что порядка трети больных, страдающих эндометриозом и раком внематочной локализации, имели патологию эндометрия, включая его гиперплазию и рак [15]. Большинство же наблюдений внеяичникового рака, ассоциированного с эндометриозом, относится к периоду постменопаузы или случаям применения эстрогенов [16].

Примечательно, что более 20% из всех связанных с эндометриозом раковых образований локализуются вне яичников [12]. Так, достаточно существенная положительная связь была показана между эндометриозом и раком молочной железы (отношение разногласий 6,9) [17]. Хотя в исследовании не анализировались особенности взаимосвязей в зависимости от гистологического типа рака молочной железы, тем не менее,...

Щеголев А.И., Быков А.Г., Туманова У.Н., Павлович С.В.