Эндометриоз мочеточника с позиций имплантационной теории: некоторые аспекты патогенеза и клинической картины

В данной работе освещены фундаментальные и прикладные аспекты патогенеза и клинических проявлений эндометриоза мочеточников. Рассмотрен ряд патогенетических механизмов, касающихся преимущественного поражения левого мочеточника в его тазовой части, что тесно связано с его топографией. Вторичное вовлечение левой маточной трубы в воспалительный процесс, способствующее ее дисфункции и усугублению менструального рефлюкса, вероятно, связано с воспалительными заболеваниями толстой кишки, что увеличивает риск поражения левого яичника и брюшины с последующим контактным распространением эндометриоидной гетеротопии в стенку мочеточника. Данный механизм развития эндометриоза мочеточника укладывается в теорию ретроградного заброса. Хирургическое лечение эндометриоза является «золотым» стандартом лечения и значительно превосходит терапию по результатам, помогает предупреждать развитие таких грозных осложнений, как гидронефроз и почечная недостаточность. Однако своевременная диагностика эндометриоза на раннем этапе его становления зависит именно от гинеколога, а не от уролога, что характеризует эндометриоз как серьезную междисциплинарную проблему современной медицины. В статье подробно описаны симптомы данной редкой патологии, которые должны насторожить клинициста в отношении ее наличия.

Эндометриоз – заболевание, характеризующееся локализацией функционирующей ткани эндометрия за пределами полости матки. На сегодняшний день нет официально принятой версии, объясняющей механизм развития эндометриоза. Ни одна из множества предложенных теорий в полной мере не объясняет всего многообразия локализаций и клинических проявлений данной патологии. На сегодняшний день лучше всего обоснована лишь имплантационная теория, или теория ретроградного заброса, суть которой заключается в маточно-перитонеальном (менструальном) рефлюксе с последующим прикреплением ткани эндометрия к брюшной полости и формированием эндометриоидной гетеротопии [1]. Преимуществом данной теории служит ее относительная простота и логичность, что объясняет наиболее часто встречающиеся локализации эндометриоза. К одной из типичных локализаций данной патологии относят поражение матки – внутренний генитальный эндометриоз, также возможно поражение яичников, маточных труб, тазовой брюшины, ректовагинальной перегородки и влагалища – наружный генитальный эндометриоз. Что касается экстрагенитальных форм, то наиболее часто поражаются стенки сигмовидной и прямой кишки, а также мочевого пузыря. Данные органы находятся в непосредственной близости от просвета маточной трубы, а их серозная оболочка доступна для прикрепления ретроградно заброшенной ткани эндометрия с последующей ее имплантацией. Говоря обо всех указанных локализациях, стоит отметить, что возможность их поражения укладывается в патогенез имплантационной теории: ткань эндометрия при менструальном рефлюксе попадает в брюшную полость, а ее распространение ограничено брюшиной. Однако есть и другие куда более редкие локализации эндометриоидных гетеротопий, которые на первый взгляд способны дать трещину в имплантационной теории развития эндометриоза [2], но это только на первый взгляд.

Эндометриоз мочеточника – особенности патогенеза

Топографическая анатомия малого таза и забрюшинного пространства имеет определяющее значение в расположении эндометриоидных гетеротопий. Поэтому первое, с чего стоит начать рассмотрение эндометриоза мочеточника, – это особенности топографии мочеточников у женщин. Мочеточники располагаются ретропритонеально по отношению к брюшине и имеют оболочку в виде жировой клетчатки, окруженной фасциальным футляром, который образован листами забрюшинной фасции. Несмотря на забрюшинное расположение, мочеточник тесно связан с париетальным листком брюшины посредством множества соединительнотканных перемычек. Тазовая часть мочеточников располагается кзади от яичников, и именно такое тесное расположение, несмотря на отсутствие непосредственного контакта, вероятно, способствует развитию эндометриоза мочеточника. Интересно, что яичник прилежит к тазовой части мочеточника (его дистальному сегменту), а именно здесь чаще всего локализуется эндометриоидная гетеротопия [3]. Одной из самых частых локализаций эндометриоидных гетеротопий является ткань яичников, а инфильтрирующий характер роста ретроградно заброшенного эндометрия в совокупности со склонностью к образованию спаек обусловливает вовлечение забрюшинно расположенного мочеточника. S. Purbadi et al. [4] описывают сложности хирургической тактики при локализации эндометриоидных гетеротопий возле мочеточника и прямой кишки, что еще раз указывает на возможность их прямого врастания в стенку этих органов. Согласно наблюдениям J. Z. Huang et al. [5], более чем в 2/3 случаев эндометриоза мочеточников обнаруживалось ипсилатеральное поражение ткани яичника – вероятнее всего, первичное [5]. Именно о вторичном вовлечении мочеточника при возникновении эндометриоза яичника или тазовой брюшины говорят и другие исследователи [6]. S. Alborzi et al. показали, что частота встречаемости ипсилатерального поражения яичника в совокупности с эндометриозом мочеточника составляет 73,6%, а эндометриоз брюшины сопутствует данному заболеванию в 26,4% случаев [7], т.е. в 100% случаев эндометриоз мочеточника сочетается с другими формами эндометриоза, обязательно расположенных поблизости. Данные исследования служат доказательством вторичного вовлечения тканей мочеточника в область поражения эндометриоидного очага и подтверждают состоятельность теории ретроградного заброса для э...

Р.В. Украинец, Ю.С. Корнева