Эндоскопическая диагностика и лечение кровотечений из толстой кишки у пациентов реанимационных отделений многопрофильного стационара

Эндоскопическая диагностика и лечение кровотечений у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии относится к числу сложных лечебных мероприятий, требующих специальной подготовки, большого опыта работы. В статье представлены результаты собственного исследования, целью которого стала оценка возможностей диагностической и лечебной колоноскопии при кровотечениях из нижних отделов пищеварительного тракта. Было выполнено 22 срочные колоноскопии для диагностики источника кровотечения, проведения эндоскопического гемостаза и определения тактики дальнейшего лечения. Колоноскопия проведена в течение 6–24 часов от появления симптомов толстокишечного кровотечения. Причиной кровотечений послужили дивертикулит, язвенный колит, псевдомембранозный колит, ишемический колит, ангиодисплазии, гангрена, опухоли. Были использованы такие методы эндогемостаза, как клипирование, инъекционный метод, орошение гемостатическими препаратами, распыление гемостатических порошков. Успешная остановка кровотечений была достигнута у 11 (50%) пациентов. В четырех случаях временный, успешный эндогемостаз позволил подготовить пациентов к оперативному лечению. По результатам исследования показано, что при лечебных колоноскопиях большое значение имеет техническая простота применения гемостатических средств. Успех эндоскопического гемостаза во многом зависит от адекватного и патогенетически обоснованного консервативного лече-
ния.

Введение

По данным различных авторов, частота кровотечений из нижних отделов пищеварительного тракта как причина госпитализации составляет порядка 20–30 случаев на 100 тыс. взрослого населения в год [1, 2]. К причинам толстокишечных кровотечений (ТКК) наиболее часто относятся дивертикулез, артериовенозные мальформации, ишемический колит, воспалительные заболевания толстой кишки (ВЗТК), инфекционные колиты, неоплазии. Также встречаются постполипэктомические кровотечения, кровотечения из области анастомозов после оперативных вмешательств и после проведения лучевой терапии [1–6]. Интенсивность их может варьироваться от умеренной до массивной кровопотери, угрожающей жизни пациента. Для пациентов, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), риск массивной кровопотери сопряжен с коагулопатией, формирующейся на фоне осложненного течения основного заболевания либо его декомпенсации. Коагулопатия может быть обусловлена многими факторами, например массивной кровопотерей во время предшествующего оперативного вмешательства, в т.ч. после многократных повторных операций, применением антикоагулянтов и дезагрегантов пациентами, которым выполняли протезирование клапанов, реконструктивно-пластические операции на магистральных артериях и аорте, наблюдается при септических состояниях [7]. К вынужденной гипокоагуляции прибегают при необходимости проведения экстракорпоральных методов лечения при выраженной почечной и печеночной недостаточности, полиорганной недостаточности [8].

Кровотечения из толстой кишки, возникающие на фоне таких состояний, являются сложными для эндоскопической диагностики и лечения ввиду тяжести состояния пациента [9]. Не вызывает сомнений необходимость использования эндоскопических методов исследования для диагностики и лечения данной патологии, однако продолжительность эндоскопических исследований и манипуляций у данного контингента больных значительно ограничена [1–5].

В настоящее время существуют разнообразные методики эндоскопического гемостаза: механические (клипирование, лигирование), коагуляция, инъекционный метод, аппликация гемостатических препаратов. Выбор метода эндоскопического воздействия определяется характером выявленного источника кровотечения [1, 2, 4, 10, 11]. Наибольшую проблему для проведения эндоскопического гемостаза представляют случаи, в которых имеется обширная площадь поражения с диффузным капиллярным кровотечением, особенно у пациентов с нарушениями свертывания крови [10].

Цель работы: оценить возможности диагностической колоноскопии (КС) и эндоскопического гемостаза при кровотечениях из толстой кишки у пациентов из ОРИТ.

Материал и методы

С 2012 по 2015 г. (за 3 года) в ОРИТ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского было выполнено 22 срочных КС для диагностики источника кровотечения, проведения эндоскопического гемостаза и определения тактики дальнейшего лечения. В данной работе нами не рассматривались результаты плановых КС, проведенных с целью диагностики патологии ТКК при хронической анемии, ректальных кровотечениях, ранее диагностированных воспалительных заболеваниях толстой кишки и других состояниях, обусловливающих кровопотерю менее 200 мл/сут. Также в исследование не включали пациентов с осложненным течением послеоперационного периода после полипэктомии и случаи, в которых источник кровотечения был локализован в прямой кишке (неоплазии, варикозные вены прямой кишки). Исключили пациентов, у которых источник кровопотери был выявлен только в верхних отделах пищеварительного тракта (ВОПТ).

Для проведения КС использовали видеоэндоскопическую систему Olympus EVIS EXERA II и колоноскоп Olympus CF-Q 165L (Япония), однако в подавляющем большинстве случаев (когда исследования проводили в ОРИТ №2, куда невозможно было доставить видеоэндоскопическую систему) использовали фиброколоноскоп Olympus CF 10L (Япония).

Для эндоскопического лечения выявленных ТКК применяли такие методы, как эндоскопическое клипирование, орошение препаратом Гемоблок, инъекционный гемостаз, эндоскопическое распыление гемостатических порошков (Эндоклот и Желпластан), а также комбинацию вышеперечисленных способов.

Эндоскопическое клипирование с использованием металлических клипс осуществляли вращающимся клипатором HX-110UR (Olympus, Япония).

Ирригацию препарата Гемоблок (1% раствор в количестве от 20 до 50 мл) осуществляли через промывочную трубку (катетер) PW-1V-1 (Olympus, Япония). Это медицинское средство является местным гемостатиком и зарегистрировано в России как медицинское изделие. В его состав входит неполная серебряная соль полиакриловой кислоты, содержащая наночастицы серебра, это обусловливает выраженное бактерицидное и бактериостатическое действие. Гемостатический эффект достигается за счет образования компонентами препарата сгустка с белками плазмы крови (главным образом,

Л.В. Мечёва, Е.В. Великанов, С.Г. Терещенко, Д.Н. Андреев