Эндоскопическая диагностика и лечение кровотечений из толстой кишки у пациентов реанимационных отделений многопрофильного стационара

24.03.2017
Просмотров: 135

(1) ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва; (2) ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва

Эндоскопическая диагностика и лечение кровотечений у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии относится к числу сложных лечебных мероприятий, требующих специальной подготовки, большого опыта работы. В статье представлены результаты собственного исследования, целью которого стала оценка возможностей диагностической и лечебной колоноскопии при кровотечениях из нижних отделов пищеварительного тракта. Было выполнено 22 срочные колоноскопии для диагностики источника кровотечения, проведения эндоскопического гемостаза и определения тактики дальнейшего лечения. Колоноскопия проведена в течение 6–24 часов от появления симптомов толстокишечного кровотечения. Причиной кровотечений послужили дивертикулит, язвенный колит, псевдомембранозный колит, ишемический колит, ангиодисплазии, гангрена, опухоли. Были использованы такие методы эндогемостаза, как клипирование, инъекционный метод, орошение гемостатическими препаратами, распыление гемостатических порошков. Успешная остановка кровотечений была достигнута у 11 (50%) пациентов. В четырех случаях временный, успешный эндогемостаз позволил подготовить пациентов к оперативному лечению. По результатам исследования показано, что при лечебных колоноскопиях большое значение имеет техническая простота применения гемостатических средств. Успех эндоскопического гемостаза во многом зависит от адекватного и патогенетически обоснованного консервативного лече-
ния.

Введение

По даd3ccнным различных авторов, чfb32астот5075а кровот5075ечений и6a02з нижниfb34х от5075делов пищеварительноf954го тракт2b94а как7dec при0eb5чинаeb40 госпa929итализа07dbции составляет поd8c0рядка 20–7d7b30 сdf9eлучаев наeb40 100 тыс. взрослого наeb40сa174еления в год [1, 2]. К п68f9ричинаeb40м толстокишечных кровот5075ечений (Т7a93КК)d088 наeb40иболее8b99 часто от50752784ноf954сятся дивертикулез, артериовеноf954зные мальфfae8ормации, ишемический колит, во3959спалительные за07dbболевания то22dbлстой кишк74beи (ВЗТК), инфекционные колf6dfиты, н31bbеоплазии. Т1a3bакже вd0f3стречаются поd8c0стпоd8c0липэктомические кров5ce2от5075ечения, кров5ce2от5075ечения и6a02з области анаeb40сc5bcтомозов поd8c0с3907ле оперативных вм980aешательств и поd8c0с3907ле пр5a70оведения лучевой терапии [1–3d426]. Интенсивноf954сть их мож7b49ет варьироваться от5075 умереdfa5нноf954й доd767 массbdddивноf954й крa18eовопот5075ери, угрожающей жи6a02зни пац0a31иента. Для1141 пац3be6иентов, наeb40хо1989дящихся наeb40 лечении в от5075делениях реанимации и интенсивноf954й терапии (ОРf212ИТ), риск массbdddивноf954й кро3e53вопот5075ери сопряжен с коагу1ccaлопатией, формирующейся наeb40 фон31bbе66e5 осложн31bbенноf954го тedecечения о9f7eсноf954вноf954го за07dbболевания либо егоed1f декомпенсации. Коагулопатия мож7b49ет быть обусловленаeb40 мноf954г283fими факторами, наeb40при0eb5мер массbdddивноf954й кровопот5075ерей во времяf8fd предшествующегоed1f оперативноf954го вм980aешательства, в т.ч203b. поd8c0с3907ле мноf954гократных поd8c0вторных операd9c9ций, при0eb5мен31bbением антикоагулянтов и деза07dbгрегантов пацf26cиентами, кот5075орadc4ым выпоd8c0лняли прот5075езирование кл1b3bапаноf954в, реконструктивноf954-пластические операции наeb40 магистральных артериях и аорте, наeb40блюдается при0eb5 септических сосb44eтояниях [7aa97]. К вынужденноf954й гe27eипоd8c0коагуляции при0eb5бегают при0eb5 н31bbеобх0903одимости пр5a70оведения экстракорпоd8c0ральных метоd21eдоd767в леч3d0aения при0eb5 выр5be3аженноf954й поd8c0чечноf954й и печеe246ноf954чноf954й н31bbедоd767с9faaтаточноf954сти, поd8c0лиорганноf954й н31bbедоd767с9faaтаточноf954сти [8].

Кровот5075ечения и6a02з то22dbлстой кишк74beи, возникающие наeb40 фон31bbе66e5 таких состояний, я85f9вляются сложными для2d54 эндоd767сd4d7копической диагf56eноf954стики и леч3d0aения ввиду тяжести сосb44eтояния пациента [9]. Неee97 вызывает сомн31bbений н31bbе8c57обходимость испоd8c0льзования эндоd767скопических метоd21eдоd767в исследоd767вания для2d54 диагf56eноf954стики и леч3d0aения данн7486ой па1a49тологии, однаeb40ко п3df2родоd767лжительноf954сть эндоd767скопических исследоd767ваний и манипуляций у дан6614ноf954го контингента бол65f3ьных знаeb40чительноf954 ограниченаeb40 [1–5].

В наeb40стоящее8b99 времяf8fd существуют разноf954образные метод8d3eики эн5822доd767скопического гемостаза07db: меха2881нические (клипирование, лигирование), коdd92агуляция, ин7150ъекционный метод, аппли08c9кация ге0145мостатических препаратов. Выбa3caор метода эн5822доd767скопического в65abозде3adeйствия определяется характером выяв875eленноf954го источ0a79ника кров5ce2от5075ечения [1, 2, 4, 10, 11]. Наc0c4ибольшую п726fроблему для2d54 пр5a70оведения эн5822доd767скопического гемостаза07db представляют случа9e81и, в кот5075орых имe275ее8b99тся обширнаeb40я площадь поd8c0раa48eжения с диффузным ка8a22пиллярным кровот5075ечением, особенноf954 у пац3be6иентов с наeb40рушениями св33b0ертывания кро0a58ви [10].

Цель рабоc3abты: оценить возможноf954сти д2e8cиагноf954стической колоноf954скопии (КС6f18) и эн5822доd767скопического гемостаза07db при0eb5 кров5ce2от5075ечениях и6a02з то22dbлстой кишк74beи у пац3be6иентов и6a02з Оc25fРИТ.

Материал и методы

С 2012d973 поd8c0 2015 г. (за07db 3 г8c09ода) в Оc25fРИТ ГБУЗcb4f МО МОН2516ИКИ им.6dbf М.Ф. Владимирского б2cacыло выпоd8c0лн31bbеноf954 22 сро4a6aчных КС6f18 для2d54 диагf56eноf954стики источ0a79ника кров5ce2от5075ечения, пр5a70оведения эн5822доd767скопического гемостаза07db и определения тактики дальн31bbейшегоed1f леч3d0aения. В данн7486ой работ5075е наeb40ми н31bbе рассматривались результаты планfa94овых КС6f18, пa36fроведенных с целью диагf56eноf954стики па1a49тологии Т7a93КК при0eb5 хрон16f7ической ан31bbемии, ректальных кров5ce2от5075ечениях, ран31bbее диагноf954стированных воспb8ceалительных за07dbболеваниях то22dbлстой кишк74beи и дру3bc1гих сосb44eтояниях, обусловливающих кровопот5075ерю мен31bbее 200 мл/сут. Т1a3bакже в исследоd767вание н31bbе включали пац3be6иентов с осложн31bbенным течением поd8c0с3907леоперационноf954го периода поd8c0с3907ле поd8c0a626липэктомии и случа9e81и, в кот5075орых источ0a79ник кров5ce2от5075ечения был1a38 локали6a02зован в прям1550ой кишке (н31bbеоплазии, варикозные вены прям1550ой кишк74beи). Исключили пац3be6иентов, у кот5075орых источ0a79ник кро3e53вопот5075ери был1a38 выя064aвлен то6eabлько в ве7ebdрхних от5075делах пищеварительноf954го тракт2b94а (ВОПТ).

Для1141 пр5a70оведения КС6f18 испоd8c0л4a9aьзовали видеоэндоd767скопическую систему Olb967ympus EVIS EXERA II и колоноf954скоп Olb967ympus CF-Q 165L поd8c0нa874ия), однаeb40ко в поd8c0да2332вляющем большинстве сdf9eлучаев (ко1d1eгда исследоd767вания п8110рово7685дили в Оc25fРИТ №2, к895dуда н31bbевозможноf954 б2cacыло доd767ст42d7авить видеоэндоd767скопическую систему) испоd8c0л4a9aьзовали фиброколоноf954скоп Olb967ympus CF 10L (Яe5b8поd8c0ния).

Для1141 эн5822доd767скопического леч3d0aения выя064aвленных Т7a93КК при0eb5меняли такие методы, как7dec эндоd767скопическое клипирование, орош161bение п0d3eрепаратом Гемоблок, ин7150ъекционный гемостаз, эндоd767скопическое распba99ыление ге0145мостатических поd8c0рошков (4c1eЭндоd767клот5075 и Желп6ccdластан), а т2b10акже комбинаeb40цию выd25fшеперечисленных споd8c0собов.

Эндоd767скопическое клипирование с испоd8c0льзованием металлических клипсed7a осуществляли вращающимся к6f59липатором HX-110UR (Olb967ympus, Яe5b8поd8c0ния).

Ирригацию пре1838парата Гемоблок (1% раствeebfор в количестве от5075 20 доd767 50 мл) осуществляли чере418cз промывочную трубку (ка0d56тетер) PW-1V-1 (Olb967ympus, Яe5b8поd8c0ния). Это м11b5едицинское среe6f3дство явлf5d8яется местным гa033емостатиком и за07dbрегистрированоf954 в России как7dec м11b5едицинское и6a02зделие. В егоed1f состав входит н31bbепоd8c0лнаeb40я серебрянаeb40я соль поd8c0лиаd88eкриловой кислот5075ы, содержащая наeb40ноf954частицы серебра, это о6665бусловливает выраженноf954е бактерицидноf954е и бактериостатическое действие. Гемо175aстатический эффект доd767стигается за07db счет образования компоd8c0н31bbентами пре1838парата с9076густка с белками плазмы кро0a58ви (главным образом, альбc812уминоf954м). Последние исследоd767вания, провеb102денные в лаборатории Мосa057ковского областноf954го НИИ кро0a58ви, поd8c0каза07dbли, чтоe931 мbe6bехани6a02зм де3adeйствия дан6614ноf954го пре1838парата н31bbе за07dbвисит от5075 ко218aнцентрации белковых крове64caсвертывающих фа2185кторов в плазмe92cе кро0a58ви, ноf954 за07dbвисит, главным образом, от5075 содержания альбуминаeb40. Наc0c4 первом этапе де3adeйствия складывается поd8c0лиакриловая матричнаeb40я сad92труктура, содержащая молек3913улы альбуминаeb40 в ячей9a04ках поd8c0лиаd88eкриловой матрицы. Такe8a6ая сad92труктура явлf5d8яется п46afервичноf954й и времяf8fd ее8b99 существования н31bbевелико, п2690оскольку поd8c0лиакрилат-анион н31bbе об20c7разует сильных связей с моd2b8лекулами белка и удерживается лишь за07db счет слабых вза07dbимодействий. Однаeb40ко эта сad92труктура явлf5d8яется первичным организа07dbтором устойчивой пленки. Наc0c4 следующем этапе ионы0882 серебра восстанаeb40вливаются моd2b8лекулами альбуминаeb40, образуя устacddойчивый комплекс: поd8c0лиакрилат-анионы0882 обbfc5разуют пр917dочную связь с поd8c0ложительноf954 за07dbряженными моd2b8лекулами белка. Такe8a6ая сad92труктура упаковывается в н31bbесколько микрослоев, создавая пр917dочную поd8c0лиметакрилатную пленку наeb40 поd8c0верхноf954сти раны. При1ee8 этом восстаноf954вленноf954е металe372лическое серебро в компл59e9ексе с белками явлf5d8яется мощным бактерицидным фа1f89ктором, чтоe931 и обес6249печивает от5075сутствие наeb40гноf954ений. В дальн31bbейшем поd8c0верхноf954стнаeb40я сad92труктура гемоблок- белок за07dbмещается фибриноf954м. А поd8c0лиакрилатнаeb40я матрица плазмоли6a02зуется в течение суток.

В состав Enda66doClot PHS входит гомfcc0еостатический поd8c0рошковый субстрат, созда0914нный поd8c0 инноf954вационным техноf954ecd3логиям и содержащий р3c83ассасывающиеся модифицированные поd8c0лимеры (AM5e42P). Полисахарид AMP® – вещество растительноf954го происaf0cхождения, явлf5d8яется биосовместимым, апиe62aрогенным, н31bbетоксичным. Для1141 эн5822доd767скопического наeb40н31bbесения этого пре1838парата при0eb5меняли созда0914нный поd8c0 инноf954вационным техноf954ecd3логиям апплaed1икатор, кот5075орый включает в себя катетер и специальноf954 разработ5075анную сме4728сительную камеру, поd8c0дключенную к контейн31bbеру с поd8c0рошковым субстратом и вн31bbешн31bbей поd8c0мпе для2d54 наeb40гн31bbетания во0213здуха. При1ee8нцип де3adeйствия этого поd8c0рошка осноf954db19ван наeb40 быстром поd8c0глощении жидкой составляющей кро0a58ви. Процесс дегидратации при0eb5во7685дит к поd8c0вышению ко218aнцентрации тромбоцитов, эритроцитов и белков (тромбоцитов, фибрab96иноf954геноf954в и т.д.), чтоe931 за07dbпускает ноf954рмальный проdda5цесс каскадноf954го тромбообразования. При1ee8 коbaa6нтакте с кр3f56овью частицы поd8c0лисахарида ф4f3bормируют гелеобразный клейкий матрda25икс, кот5075орый обес6249печивает мех8065анический барьер, предот5075вращающий дальн31bbейшее8b99 кровот5075ечение. Рассасывание про6ce4дукта за07dbнимает н31bbесколько дн31bbей, чтоe931 за07dbвисит от5075 количества испоd8c0льзованноf954го веf325щества и места при0eb5мен31bbения. Частицы поd8c0лисахарида раfde2сщепляются амилазой и глюкоамилазой.

Препарат Желп6ccdластан представляет собой амор76ceфноf954-кристаллический поd8c0рошок, кот5075орый сод462eержит лиофили6a02зированную плазму кро0a58ви крупн1e74ого рогатого скот5075а, канаeb40мицинаeb40 моноf954сульфат, ж9a4fелатин пищевой. При1ee8 наeb40н31bbесении оказывает местноf954е кровоостанаeb40вливающее8b99, бактерицидноf954е и за07dbживляющее8b99 де3adeйствия. Для1141 эн5822доd767скопического наeb40н31bbесения дан6614ноf954го поd8c0рошкового субстрата был1a38а разработ5075анаeb40 специальнаeb40я поd8c0мпа. При1ee8нцип де3adeйствия пре1838парата осноf954db19ван наeb40 том, чтоe931 при0eb5 н31bbепоd8c0средственноf954м коbaa6нтакте с кровот5075очащей поd8c0верхноf954стью ж9a4fелатиновая матрица с за07dbдаd3ccнным оптимальным ра1ba3змером ячее8b99к быстро поd8c0глощает жидкую составляющую кро0a58ви, формирует гелеобразный во7685д2d12о- и воздухон31bbепроницаемый струк77fcтурноf954 устacddойчивый сгусток и тем самым соз8abdдает механическую преграду дальн31bbейшему кровот5075ечению. Входящая в состав пре1838парата лиофили6a02зированнаeb40я плазма кро0a58ви крупн1e74ого рогатого скот5075а высb328тупает в роли при0eb5родноf954го концентрата тромбинаeb40 и фибриноf954генаeb40. Подоd767бноf954 естесd54fтвенноf954му тромбину плазмe92cенный тро3fedмбин, входящий в состa257ав, споd8c0собствует превращению фибриноf954генаeb40 в фибрин и образованию кровяноf954го с9076густка наeb40 ран31bbевой поd8c0верхноf954сти. Одноf954временноf954 с эти6c91м волокнаeb40 экзогенноf954го коллагенаeb40, поd8c0падая наeb40 ранf435у в составе пре1838парата, поd8c0доd767бноf954 коллагеноf954вым волокнаeb40м поd8c0врежденных кровеноf954сных сосудc771ов споd8c0собствует активации коагу1c0dляционноf954го гемостаза07db поd8c0 внутренн31bbему пути (с учас4efdтием ХII и ХI фа2185кторов, прекалликреинаeb40, высок4e67омолекулярноf954го кининоf954генаeb40), а т2b10акже с образованием тромбинаeb40 и нитей фибринаeb40. Дальн31bbейшая н31bbеобратимая агр1cb5егация тромбоцитов при0eb5во7685дит к образованию фибриноf954вого с9076густка, за07dbкрытию места поd8c0вреждения и поd8c0лноf954й остан684aовке кров5ce2от5075ечения.

Резуf921льтаты

Среди 22 пац3be6иентов (13 мужчин и 9 женщин) в возa1d0расте от5075 25 доd767 81 года (средн31bbее возраст составил 572a84,7±2,9 г8c09ода). Эндоd767скопические исследоd767вания у всех пац3be6иентов был1a38и выпоd8c0лн31bbены в Оc25fРИТ, к895dуда пациеe145нты был1a38и переведены и6a02з дру3bc1гих от5075делений ин8fa6ститута или дру3bc1гих лече591dбноf954-профилактических учреждений (ЛПУ) Мос5595ковской области в связиd937 с н31bbе8c57обходимостью пр5a70оведения специали6a02зированноf954й интенсивноf954й теa50cрапии. Продоd767лжительноf954сть пребывания в Оc25fРИТот5075 1 доd767 53 суток, в средн31bbем 13,6±3,2 суток. И47efсходноf954 пациеe145нты поd8c0ступали для2d54 пр5a70оведения леч3d0aения в различные от5075деления МОН2516ИКИ (табл0ce1. 1).

Чa99bисло койко-дн31bbей, пa36fроведенных в стационаeb40ре (МОН2516ИКИ) у данных бол65f3ьных вb39bарьировалось от5075 5 доd767 75 и в средн31bbем состаbc5fвило 35,1±3,9 дня. Чa99bисло койко-дн31bbей, пa36fроведенных в стационаeb40ре доd767 поd8c0явления симптомов ки59c5шечноf954го кров5ce2от5075ечения от5075раженоf954 наeb40 дa093иаграмме (см. рисуноf954к) и состаbc5fвило от5075 1 доd767 33 койко-дн31bbей, в средн31bbем – 13,5±2,2 койко-дня. Два66fe пациента поd8c0ступили для2d54 пр5a70оведения леч3d0aения о8988сноf954вноf954й па1a49тологии с кddf0линикой сопутствующегоed1f продоd767лжающегоed1fся ки59c5шечноf954го кров5ce2от5075ечения.

Состояние всех пац3be6иентов с развившимися Т7a93КК, кот5075орadc4ым выпоd8c0лнили срочные эндоd767скопические исследоd767вания, расценивалось как7dec тяжелое. Тяжесть егоed1f, в осноf954вноf954м, опfc20ределялась осноf954вным за07dbболеванием и в ряде сdf9eлучаев от5075ягощалась массbdddивноf954й кровопот5075ерей.

У 6 пац3be6иентов срочнаeb40я КС6f18 был1a38а проведенаeb40 в первые 6 часоdf60в от5075 момента диагf56eноf954стики ки59c5шечноf954го кров5ce2от5075ечения, у 11 пац3be6иентов от5075 выя064aвления при0eb5знаeb40ков Т7a93КК доd767 исследоd767вания пр414dошло более8b99 6, ноf954 мен31bbее 12 часоdf60в, у 6 – более8b99 12, ноf954 мен31bbее 24 часоdf60в.

Без пр5a70оведения специальноf954й поd8c0дгот5075овки к исследоd767ванию б2cacыло выпоd8c0лн31bbеноf954 5 КС6f18, с поd8c0мощью очистительных кли6a02зм гот5075овили 17 пац3be6иентов, 4 бол65f3ьных при0eb5нимали препараты пероральноf954 для2d54 поd8c0дгот5075овки методоd767м ки59c5шечноf954го лаважа.

Уровень осмот5075ра ограничивался и6a02з-за07db тяжелого и крайн31bbе тяжелого состояний пац3be6иентов с учетом того,d469 чтоe931 исследоd767вания про090dво7685дились в условиях н31bbедоd767статочноf954й поd8c0дгот5075овки или вов6a58се без н31bbее. Тот5075альнаeb40я КС6f18 был1a38а выпоd8c0лн31bbенаeb40 9 больным, н31bbепоd8c0лный осмот5075р проведен у 13, в т.ч203b. то6eabлько ректосигмоскопия – у 10 бол65f3ьных. У 2 пац3be6иентов исследоd767вание б2cacыло прерваноf954 в связиd937 с критическим ухудшением сомdc6cатического сосb44eтояния. У 4 пац3be6иентов диагноf954стическую и лечебную КС6f18 за07dbвершали доd767 доd767стижения купоd8c0ла слепоd8c0й кишк74beи в связиd937 с рискd753ом ятрогенноf954го поd8c0вреждения (пеb1aeрфорации) при0eb5 дивертикулезе (1 паци78d7ент), гангрен31bbе то22dbлстой кишк74beи (1 паци78d7ент), ишемическом колите с обширными зонаeb40ми н31bbекроза07db стенки то22dbлстой кишк74beи (2 пациента). Ше9428сти пацf26cиентам тот5075альную КС6f18 н31bbе выпоd8c0лнили в связиd937 с крайн31bbе тяжелым соматическим состd182оянием при0eb5 выя064aвлении оbc38чевидных при0eb5знаeb40ков па1a49тологии, вызва504fвшей кровот5075ечение. Одноf954му паци3aeeенту с аденоf954карциноf954мой, сузиb266вшей просвет сигмовидноf954й ободоd767чноf954й кишк74beи, колоноf954скоп был1a38 проведен то6eabлько доd767 ректосигмоидноf954го перехода, где5b39 наeb40ходилась опухоль.

Выявить и верифc501ицироватьпоd8c0мощью ви6a02зуальноf954го осмот5075ра, морфологически поd8c0 результатам гистологического исследоd767вания, наeb40 осноf954db19вании дру3bc1гих лабораторных анаeb40ли6a02зов, в частноf954сти поd8c0севов и серологических исследоd767ваний наeb40 Clostridium difficile), источ0a79ник кров5ce2от5075ечения в то22dbлстой кишке при0eb5 эндоd767скопическом исследоd767вании удf373алось устаноf954вить 21 больноf954му и6a02з 22 (табл0ce1. 2). Одноf954му паци3aeeенту ин662aвазия злокачественноf954й опухоли в толстую кишку, ставш0522ая при0eb5чиноf954й Т7a93КК, был1a38а диагноf954стированаeb40 лишь при0eb5 аутопсии. Чa99bисло пa36fроведенных диагноf954стических эндоd767скопических исследоd767ваний то22dbлстой кишк74beи вb39bарьировалось от5075 1 доd767 3.

В случаях диагf56eноf954стики ан841fгиодисплазий мноf954гократные исследоd767вания про090dво7685дились двум пацf26cиентам и при0eb5 кровот5075ечении и6a02з аррозированноf954го сосуда усb853тья див09e5ертикула одноf954му паци9503ента, чтоe931 обусловленоf954 трудноf954стями эндоd767сd4d7копической вер1495ификации данн7486ой па1a49тологии. Пяти пацf26cиентам поd8c0вторные КС6f18 был1a38и наeb40знаeb40чены поd8c0 при0eb5чин31bbе н31bbеудоd767влетворительных результатов поd8c0дгот5075овки к предыдущим исследоd767ваниям, в случае сохр95e3аняющейся н31bbеобх0903одимости диагf56eноf954стики па1a49тологии то22dbлстой кишк74beи (продоd767лжение или рецидив Т7a93КК). Биоптаты при0eb5 КС6f18 для2d54 морфологической вер1495ификации выя064aвленных и6a02змен31bbений был1a38и поd8c0лучены от5075 15 бол65f3ьных.

По интенсивноf954сти кишеч622bные кров5ce2от5075ечения поd8c0дразделялись наeb40 капиллярные (14 пац3be6иентов) и профузные (8)343c. При1ee8 анаeb40ли6a02зе фа2185кторов риска и рецид254fивов кровот5075ечений б2cacыло выя064aвлено, чтоe931 наeb40 фон31bbе66e5 введения антикоагулянтов, деза07dbгрегантов и фибриноf954литиков р6b26азвилось 9 Т7a93КК. У 11 пац3be6иентов с с8e08индромом острой поd8c0чечноf954й и/или печеe246ноf954чноf954й н31bbедоd767с9faaтаточноf954сти, обусловленным осноf954вным за07dbболеванием, Т7a93КК был1a38и а75b2ссоциированы с про77d8ведением экстракорпоd8c0ральных метоd21eдоd767в гемокоррекции и детоксикации и/или за07dbместительноf954й поd8c0чечноf954й терапии f369емофильтрация, гемодиафильтрация, гемосорбция, гемодиали6a02з). Двое пац3be6иентов с миелодиспластическими с8e08индромами стedb8радали выр5be3аженноf954й тромбоцитопенией. У 10 пац3be6иентов Т7a93КК развивались наeb40 фон31bbе66e5 коагулопатии, поd8c0дтвержденноf954й даd3ccнными лабораторных исследоd767ваний, в т.ч203b. у 3 был1a38 диагноf954стирован с8e08индром диссеминированноf954го внутрисосудистого св33b0ертывания (Д17c4ВС). Такие наeb40рушения был1a38и от5075мечены в случае предшествовавших продоd767лжительных и осложн31bbенных массbdddивноf954й кровопот5075ерей оперативных вм980aешательств (4 пациента), при0eb5 сепсисе (1 паци78d7ент), при0eb5 сопутствующих кров5ce2от5075ечениях и6a02з ВОПТ (6 пац3be6иентов), и6a02з трахеобронхиальноf954го дерева (1 больнаeb40я). У 3 пац3be6иентов в анаeb40мн31bbезе доd767 эпи6a02зода Т7a93КК был1a38а длительнаeb40я хроническая кровопот5075еря.

Для1141 диагf56eноf954стики источ0a79ника и дифференциальноf954й диагf56eноf954стики кровот5075ечений и6a02з ве7ebdрхних и нижниfb34х от5075делов желудоd767чноf954-ки59c5шечноf954го тракт2b94а т2b10акже выпоd8c0лняли эзофагогастродуоденоf954скопию. У 15 пац3be6иентов был1a38и выя064aвлены сопуb2a2тствующие эрозивноf954-язвенные поd8c0раa48eжения ВОПТda39, и6a02з них у 9 с при0eb5знаeb40ками состоявшегоed1fся или продоd767лжающегоed1fся кров5ce2от5075ечения (проведен эндоd767скопический гемостаз). У тc73eрех пац3be6иентов кровот5075ечение и6a02з ВОПТ поd8c0 интенсивноf954сти и объему знаeb40чительноf954 превышало кровопот5075ерю и6a02з источ0a79ников, локали6a02зованных в то22dbлстой кишке. Массивнаeb40я кровопот5075еря одноf954временноf954 и6a02з эрозивноf954-язвенных дефеf7b7ктов и ве7ebdрхних, а т2b10акже нижниfb34х от5075делов желудоd767чноf954-ки59c5шечноf954го тракт2b94а был1a38а у 1 больноf954го.

Эндоd767скопический гемостаз был1a38 выпоd8c0лн31bbен 21 паци3aeeенту. Для1141 одноf954го больноf954го с гангреноf954й сигмовидноf954й кишк74beи при0eb5 выя064aвлении данн7486ой па1a49тологии лечебноf954е эндоd767скопическое вм980aешательство б2cacыло н31bbецелесообразным ввиду н31bbеобх0903одимости экстренноf954й лапарот5075омии. Для1141 троих бол65f3ьных про77d8ведение эн5822доd767скопического гемостаза07db для2d54 снижения интенсивноf954сти Т7a93КК б2cacыло методоd767м в609cыбора в связиd937 с н31bbевозможноf954стью прове4621сти оперативноf954е вм980aешательство (н31bbеоперабельные).

Успешнаeb40я эндоd767скопическая безрецидивнаeb40я останоf954вка кров5ce2от5075ечения был1a38а доd767стигнута у 12 (55%) бол65f3ьных. У 6 (27%) бол65f3ьных наeb40 фон31bbе66e5 Д17c4ВС и коагулопатии при0eb5 сомнительноf954м прогноf954зе тedecечения о9f7eсноf954вноf954го за07dbболевания Т7a93КК рецидивировали н31bbеодноf954кратноf954, чтоe931 требовало поd8c0вторных лечf0c3ебных эндоd767скопических вм980aешательств. Во030e всех случаях при0eb5 поd8c0вторных КС6f18 п8110рово7685дили орош161bение кровот5075очащих дефеf7b7ктов Гемоблоком, сво7685дя к минимуму интенсивноf954сть и объем кро3e53вопот5075ери.

Для1141 локальных источ0a79ников кро3e53вопот5075ери (ангиодоd767сплазии и аррозированный сосуд див09e5ертикула то22dbлстой кишк74beи) испоd8c0л4a9aьзовали клипирование (1 пациеa2b6нт) и комбинированный эндоd767гемостаз Гемоблок+клипирование (2 бол65f3ьных). Во030e всех тc73eрех случаях рецидива кров5ce2от5075ечения н31bbе от5075меченоf954.

В случае выя064aвления обширноf954й кровот5075очащей поd8c0верхноf954сти (18 бол65f3ьных) п8110рово7685дили ее8b99 орош161bение п0d3eрепаратом Гемоблок (15 бол65f3ьных) и эндоd767скопическое распba99ыление ге0145мостатических поd8c0рошков Эндоd767клот5075 (1 больноf954й) и Желп6ccdластан (2 бол65f3ьных). В результате успешнаeb40я безрецидивнаeb40я останоf954вка диф3e97фузных Т7a93КК был1a38а доd767стигнута в от5075ноf954шении 9 (50%) пац3be6иентов: у 6 – п0d3eрепаратом Гемоблок, в 2 случаях – Желп6ccdластаном. Четырем пацf26cиентам при0eb5мен31bbение пре1838парата Гемоблок поd8c0зволило останоf954вить Т7a93КК, стабили6a02зировать состf209ояние пац3be6иентов, поd8c0дгот5075овить и успешноf954 прове4621сти оперативноf954е лечение поd8c0 жи6a02зн31bbенным поd8c0каза07dbниям в объеме субтот5075альноf954й ко2702лэктомии и гемико2702лэктомии. Резуf921льтаты проведенноf954го эн5822доd767скопического в65abозде3adeйствия от5075ражены в табл0ce1. 3.

Обсуждение

Трудноf954сти эндоd767сd4d7копической диагf56eноf954стики и леч3d0aения кровот5075ечений и6a02з то22dbлстой кишк74beи пац3be6иентов Оc25fРИТ обусловлены мноf954г283fими фf739акторами: тяжестью их сосb44eтояния, вынужденным поd8c0ложением, в большинстве сdf9eлучаев н31bbевозможноf954стью прове4621сти адекватную поd8c0лноf954ценную поd8c0дгот5075овку. Общее8b99 состf209ояние пац3be6иентов и перен31bbесенные наeb40 брюшноf954й поd8c0лости оперативные вм980aешательства у 7 (32%) пац3be6иентов н31bbе поd8c0зволили прове4621сти поd8c0лноf954ценную инсуффляцию во0213здуха для2d54 осмот5075ра то22dbлстой кишк74beи, а т2b10акже ограничивали при0eb5мен31bbение поd8c0рошкообразных ге0145мостатических препаратов. Оc931чищение кишеч2c33ника кли6a02змами для2d54 поd8c0дгот5075овки к исследоd767ванию, проведенноf954е 17 (890f77%) пацf26cиентам, поd8c0зволило вы30ccявить патологию при0eb5 первоa4b8й д2e8cиагноf954стической КС6f18 то6eabлько у 12 (135c71%) человек, т.к. наeb40личие в просвете кишеч2c33ника массы промывных во7685д с геморрагическими с9076густками и остатками ка33deловых масс, наeb40прот5075ив, знаeb40чительноf954 препяc3a7тствует осмот5075ру. В таких случаях мноf954гие авторы рекомендуют прово7685дить исследоd767вание без поd8c0дгот5075овки [1, 10]. В наeb40шем исследоd767вании 4 и6a02з 5 пац3be6иентов, кот5075орadc4ым поd8c0дгот5075овку пер16c1ед осмот5075ром то22dbлстой кишк74beи н31bbе п8110рово7685дили, удf373алось успешноf954 диагноf954стировать источ0a79ник кров5ce2от5075ечения и прове4621сти эндоd767скопический гемостаз.

При1ee8 сравн31bbении метe4faодик эн5822доd767скопического гемостаза07db, при0eb5мен31bbенных в данноf954м исследоd767вании, эндоd767скопическое клипирование поd8c0каза07dbло высокую эффективноf954сть при0eb5 выя064aвлении локальных источ0a79ников кров5ce2от5075ечения. В от5075личие от5075 дру3bc1гих исследоd767ваний, где5b39 широко при0eb5меняли электро- и термfaabокоагуляцию, для2d54 данн7486ой груcd70ппы пац3be6иентов они был1a38и патоген31bbетически н31bbе обосноf954db19ваны (доd767поd8c0лнительный поd8c0вреждающий факто5d9aр), пот5075ому ограничены к при0eb5мен31bbению [1, 4, 6].

Наc0c4н31bbесение ге0145мостатических поd8c0рошков поd8c0каза07dbло доd767статочную эффективноf954сть при0eb5 капиллярных кров5ce2от5075ечениях и наeb40личии большой п5a70лощади поd8c0раa48eжения [10]. В данн7486ой группе бол65f3ьных эта метe4faодика, н31bbесмот5075ря наeb40 хорошие резул61b2ьтаты, оказа07dbлась ограниченноf954й к при0eb5мен31bbению, п2690оскольку сопряженаeb40 с и6a02збыточноf954й инсd877уффляцией, технической сложноf954стью при0eb5мен31bbения. Препарат Гемоблок в от5075личие от5075 ге0145мостатических поd8c0рошков н31bbе т61fdребует специальных средств и наeb40выков для2d54 эн5822доd767скопического наeb40н31bbесения, н31bbе препяc3a7тствует ви6a02зуализа07dbции поd8c0с3907ле егоed1f при0eb5мен31bbения.

В данн7486ой группе пац3be6иентов егоed1f испоd8c0льзование б2cacыло патоген31bbетически обосноf954db19ванным, п2690оскольку в большинстве сdf9eлучаев кров5ce2от5075ечения развивались наeb40 фон31bbе66e5 коагулопатии, и эффективным.

Выво7685ды

Эндоd767скопическая диагноf954стика и лечение Т7a93КК у пац3be6иентов Оc25fРИТ от5075ноf954сится к чисf2e4лу сложных лечf0c3ебных меропри0eb5ятий, требующих специальноf954й поd8c0дгот5075овки и большого опыт5e23а работ5075ы. Наc0c4ибольшую п726fроблему для2d54 пр5a70оведения эн5822доd767скопического гемостаза07db представляют диффу6378зные капиллярные кров5ce2от5075ечения при0eb5 распростран31bbенных поd8c0раa48eжениях. В данноf954м исследоd767вании б2cacыло выя064aвлено, чтоe931 со6cdbвременные высокот5075ехноf954логичные материалы для2d54 эн5822доd767скопического гемостаза07db поd8c0зволяют своевременноf954, патоген31bbетически обосноf954db19ванноf954 и безопасноf954 прово7685дить местноf954е воздействие наeb40 источ0a79ник кров5ce2от5075ечения. При1ee8 лечf0c3ебных КС6f18 в условиях реанимационных от5075делений большое знаeb40чение имее8b99т техническая простот5075а при0eb5мен31bbения ге0145мостатических средств. Гемоca41статические препараты могут более8b99 широко испоd8c0льзоваться для2d54 эндоd767сd4d7копической останоf954вки кровот5075ечений и6a02з то22dbлстой кишк74beи.

Список литературы

1. Урядов С.Е., Шапкин Ю.Т., Капралов С.В. Эндоскопический гемостаз при толстокишечных кровотечениях. Саратовский науч.-мед. журн. 2010;6(3):719–22.

2. Whitlow C.B. Endoscopic Treatment for Lower Gastrointestinal Bleeding. Clin. Colon. Rectal. Surg. 2010;23(1):31–6.

3. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Великанов Е.В. Болезнь крона: этиопатогенез, диагностика и консервативное лечение. М., 2016.

4. Урядов С.Е. Диагностическая и лечебная эндоскопия при хирургических заболеваниях толстой кишки. Дисс. докт. мед. наук. Волгоград, 2013.

5. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта. М., 2015.

6. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Желудочно-кишечные кровотечения: клиника, диагностика и лечение. Фарматека. 2014;2:47–53.

7. Carrigo C.J., Meakins J.L., Marshall J.C., Fry D., Maier R.V. Multiple organ failure syndrome. Arch. Surg. 1986;121:196–208.

8. Стецюк Е.А. Основы гемодиализа / Под ред. Е.Б. Мазо. М., 2001. С. 67–71.

9. Gonvers. J.J. Harris. J.K. Wietlisbach V. A European view of diagnostic yield and appropriateness of colonoscopy Hepatogastroenterology. 2007;54(75):729–35.

10. Bustamante-Balén M., Plumé G. Role of hemostatic powders in the endoscopic management of gastrointestinal bleeding. World J. Gastrointest. Pathophysiol. 2014;5(3):284–92.

11. Barkun A.N., Bardou M., Kuipers E.J., Sung J., Hunt R.H., Martel M., Sinclair P. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann. Intern. Med. 2010;152(2):101–13.

Об авторах / Для корреспонденции

Д.Н. Андреев – к.м.н., научный сотрудник лаборатории функциональных методов исследования в гастроэнтерологии, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва; e-mail: dna-mit8@mail.ru

Комментарии 1

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Борис Васильевич
РУССКИЙ ПРИОРИТЕТ В ИЗУЧЕНИИ ЭТИОЛОГИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ГИПЕРАЦИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ЖИВОТНЫХ И ЧЕЛОВЕКА ОТ ГАСТРИТА ДО РАКА Ларионов Б.В. Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия Цель. Определить первую в мире работу в этом направлении. Это была статья Б.В. Ларионова «Влияние избытка хлоридов на возникновение гиперацидных состояний-эзофагитов, гастритов, дуоденитов, энтеритов, язвенных колитов, язвенной болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, рака пищевода, рака желудка и рака кишечника (Новая биогеохимическая однопричинная парадигма)». Сб. научных тр. и материалов V международного симпозиума 26-28.05.2008. Т 3. Казань. 2008, 52-61. Материал и методы. Далее в группе Б.В. Ларионова в Фейсбуке «Как предупредить кариес, гипертонию…» были опубликованы цитаты по этой проблеме из книги Б.В. Ларионова «Как продлить себе жизнь? Как снизить смертность в России?» Lap Lambert, 2014, 612 стр. Результаты. Позднее, в этой же группе «Как предупредить кариес, гипертонию… впервые было показано, что избыточное потребление соли/хлорида вызывает рак ЖКТ от полости рта, носоглотки, ротоглотки, рак пищевода, рак желудка, рак дуодены, тонкого и толстого кишечника. URL: www.facebook.com/groups/679109632183158/search/...гиперацидный Заключение. Таким образом, нами впервые в мире предложена и обоснована новая биогеохимическая однопричинная парадигма этиологии и профилактики гиперацидных заболеваний животных и человека. Избыточное потребление соли/хлорида приводит к избыточному выделению HCl, а через инкубационный период HCl выше определённой концентрации становится канцерогенной и приводит к малигнизации язв или образованию рака ЖКТ от полости рта до прямой кишки. Желательны гранты для продолжения исследований. Опубликовано Сборник тезисов МФКиТ-2017.docx Московский форум кардиологов и терапевтов.

RUSSIAN PRIORITY IN THE STUDY OF ETIOLOGY AND PREVENTION hyperacidity gastrointestinal disease ANIMAL AND HUMAN from gastritis to cancer Larionov BV Kazan State Medical University, Kazan, Russia Goal. Determine the world's first work in this direction. It was an article BV Larionov, "The Effects of excess chlorides on the occurrence of hyperacidity states esophagitis, gastritis, duodenitis, enteritis, ulcerative colitis, peptic ulcer disease of the esophagus, stomach and duodenal ulcers, esophageal cancer, gastric cancer and colon cancer (biogeochemical monocausal new paradigm)." Coll. scientific tr. and materials of the V International Symposium 26-28.05.2008. 3. T Kazan. 2008, 52-61. Material and methods. Further, the group BV Larionov on Facebook "How to prevent caries, hypertension ..." were published quotes on the subject of books BV Larionov, "How to prolong your life? How to reduce the death rate in Russia? »Lap Lambert, 2014, 612 p. Results. Later, the same group "How to prevent caries, ... hypertension was first shown that excessive salt intake / chloride causes gastrointestinal cancer of the oral cavity, nasopharynx, oropharynx, esophagus cancer, stomach cancer, duodeno cancer, small intestine and colon. URL: www.facebook.com/groups/679109632183158/search/...гиперацидный Conclusion. Thus, we have the world's first proposed and justified a new biogeochemical odnoprichinnaya paradigm of etiology and prevention of hyperacidity disease of animals and humans. Excessive intake of salt / chloride leads to excessive release of HCl, and after an incubation period of HCl above a certain concentration becomes carcinogenic and leads to malignancy ulcers or formation of gastric cancer from the mouth to the rectum. Desirable grants for continuing research. docviewer.yandex.ru/?uid=36163083&url=ya-mail%3... Опубликовано Сборник тезисов МФКиТ-2017.docx Московский форум кардиологов и терапевтов.
Статьи по теме

Смотрите также