Эндоскопическая диагностика и лечение кровотечений из толстой кишки у пациентов реанимационных отделений многопрофильного стационара

24.03.2017
Просмотров: 60

(1) ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва; (2) ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва

Эндоскопическая диагностика и лечение кровотечений у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии относится к числу сложных лечебных мероприятий, требующих специальной подготовки, большого опыта работы. В статье представлены результаты собственного исследования, целью которого стала оценка возможностей диагностической и лечебной колоноскопии при кровотечениях из нижних отделов пищеварительного тракта. Было выполнено 22 срочные колоноскопии для диагностики источника кровотечения, проведения эндоскопического гемостаза и определения тактики дальнейшего лечения. Колоноскопия проведена в течение 6–24 часов от появления симптомов толстокишечного кровотечения. Причиной кровотечений послужили дивертикулит, язвенный колит, псевдомембранозный колит, ишемический колит, ангиодисплазии, гангрена, опухоли. Были использованы такие методы эндогемостаза, как клипирование, инъекционный метод, орошение гемостатическими препаратами, распыление гемостатических порошков. Успешная остановка кровотечений была достигнута у 11 (50%) пациентов. В четырех случаях временный, успешный эндогемостаз позволил подготовить пациентов к оперативному лечению. По результатам исследования показано, что при лечебных колоноскопиях большое значение имеет техническая простота применения гемостатических средств. Успех эндоскопического гемостаза во многом зависит от адекватного и патогенетически обоснованного консервативного лече-
ния.

Введение

По данны8408м различных авторов, часто93beта крово6887течений иcfa2з нижни9e05х о6887тделов пищеварительно2752го тракd135та как4f52 пр9164ичина1cbb гоe792спитализаa20bции составляет по320fрядка 28bb00–30 сл8f7cучаев на1cbb 100 тыс. взрослого на1cbbсе08ceления в год [1, 2]. К пр9164и4852чина1cbbм толстокишечных крово6887течений (ТККf353)9261 на1cbbиболе16c9е часто о6887тн515dосятся дивертикулез, артериовено2752зные м3902альформации, ишемический колит, воспf0fbалительные заa20bболевания т3542олстой кca7fишки (ВЗТК), инфекционные коли9fe8ты, нf0f0еоплазии. Такaa7dже встрe4e3ечаются по320fстпо320fлипэктомические кров78efо6887течения, кров78efо6887течения иcfa2з области ана1cbb2219стомозов по320fсле505d оперативных вмеш5c94ательств и по320fсле505d прd127оведения лучевой терапии [1–6fb44]. Интенсивно2752сть их моf4e2жет варьироваться о6887т умерfdcbенно2752й до3518 массaf7eивно2752й к26cdровопо6887тери, угрожающей жиcfa2зни пацf10cиента. Дляd784 п5b3eациентов, нe33cаходящихся на1cbb лечении в о6887тделениях реанимации и интенсивно2752й терапии (ОРИ339eТ), риск массaf7eивно2752й кровb5ebопо6887тери сопряжен с коагу367fлопатией, формирующейся на1cbb фонf0f0еb22b осложнf0f0енно2752го тече44b8ния осно2752a52dвно2752го заa20bболевания либо егоd2f3 декомпенсации. Коагулопатия моf4e2жет быть обусловлена1cbb мce8dно2752гими факторами, на1cbbпр9164имер массaf7eивно2752й кровопо6887терей во врем8481я предшествующегоd2f3 оперативно2752го вмеш5c94ательства, в т.ч.4bd2 по320fсле505d мно2752гократных по320fвторных о70b4пераций, пр9164именf0f0ением антикоагулянтов и дезаa20bгрегантов паци2362ентами, ко6887тор091cым выпо320fлняли про6887тезирование клап2a8eано2752в, реконструктивно2752-пластические операции на1cbb магистральных артериях и аорте, на1cbbблюдается пр9164и септических сос2cd8тояниях [7].553c К вынужденно2752й гипо320fкf46dоагуляции пр9164ибегают пр9164и нf0f0ео3c44бходимости прd127оведения экстракорпо320fральных м0060етодо3518в л3bb5ечения пр9164и выраbae3женно2752й по320fчечно2752й и печен8d66очно2752й нf0f0ед1608остаточно2752сти, по320fлиорганно2752й нf0f0ед1608остаточно2752сти [8].

Крово6887течения иcfa2з т3542олстой кca7fишки, возникающие на1cbb фонf0f0еb22b таких состояний, яda30вляются сложными для18ec энb30eдо3518скопической диа572eгно2752стики и л3bb5ечения ввиду тяжести сос2cd8тояния пациента [9]. Неf199 вызывает сомнf0f0ений нf0f0еобх41a6одимость испо320fльзования эндо3518скопических м0060етодо3518в исследо3518вания для18ec диа572eгно2752стики и л3bb5ечения дан81b4но2752й пd745атологии, одна1cbbко продо3518359eлжительно2752сть эндо3518скопических исследо3518ваний и манипуляций у данно27529d57го контингента болdc68ьных зна1cbbчительно2752 ограничена1cbb [1–5].

В на1cbbстояще16c9е врем8481я существуют разно2752образные метe5dfодики энbd3fдо3518скопического гемостазаa20b: ме8bb9ханические (клипирование, лигирование), коаг6425уляция, инъf85eекционный метод, аппл0eb4икация ге4d5bмостатических препаратов. В1f69ыбор метода энbd3fдо3518скопического воз03b4дейстd60aвия определяется характером выявa242ленно2752го иbd74сточника кров78efо6887течения [1, 2, 4, 10, 11]. На294fибольшую пр3b48облему для18ec прd127оведения энbd3fдо3518скопического гемостазаa20b представляют сл13ccучаи, в ко6887торых име16c9етb265ся обширна1cbbя площадь по320fed2cражения с диффузным капfd2eиллярным крово6887течением, особенно2752 у п5b3eациентов с на1cbbрушениями свеd4adртывания кровba48и [10].

Цель р5306або6887ты: оценить возможно2752сти диаг362bно2752стической колоно2752скопии (КС718c) и энbd3fдо3518скопического гемостазаa20b пр9164и кров78efо6887течениях иcfa2з т3542олстой кca7fишки у п5b3eациентов иcfa2з ОРb73cИТ.

Материал и методы

С 20459a12 по320f 2015 г. (заa20b 3 г88f9ода) в ОРb73cИТ ГБУ0ca9З МО МОНИК7c21И им.8e44 М.Ф. Владимирского бfa7bыло22e6 выпо320fлнf0f0ено2752 22 сроa849чных КС718c для18ec диа572eгно2752стики иbd74сточника кров78efо6887течения, прd127оведения энbd3fдо3518скопического гемостазаa20b и определения тактики дальнf0f0ейшегоd2f3 л3bb5ечения. В дан81b4но2752й рабо6887те на1cbbми нf0f0е рассматривались результаты пл2334ано2752вых КС718c, прове569eденных с целью диа572eгно2752стики пd745атологии ТККf353 пр9164и хр9e75онической анf0f0емии, ректальных кров78efо6887течениях, ранf0f0ее диагно2752стированных восп4646алительных заa20bболеваниях т3542олстой кca7fишки и друг8ff6их сос2cd8тояниях, обусловливающих кровопо6887терю менf0f0ее 200 мл/сут. Такaa7dже в исследо3518вание нf0f0е включали п5b3eациентов с осложнf0f0енным течением по320fсле505dоперационно2752го периода по320fсле505d по320f0095липэктомии и сл13ccучаи, в ко6887торых иbd74сточник кров78efо6887течения бfa7bыл локалиcfa2зован в прямо81eeй кишке (нf0f0еоплазии, варикозные вены прямо81eeй кca7fишки). Исключили п5b3eациентов, у ко6887торых иbd74сточник кровb5ebопо6887тери бfa7bыл вf976ыявлен т8539олько в вер4e50хних о6887тделах пищеварительно2752го тракd135та (ВОПТ).

Дляd784 прd127оведения КС718c испо320fл4928ьзовали видеоэндо3518скопическую систему Olymp7ceaus EVIS EXERA II и колоно2752скоп Olymp7ceaus CF-Q 165L 5e2aпо320fния), одна1cbbко в по320fдав8c6aляющем большинстве сл8f7cучаев c6faогда исследо3518вания провоcc41дили в ОРb73cИТ №2, куca55да нf0f0евозможно2752 бfa7bыло22e6 до3518сcfa6тавить видеоэндо3518скопическую систему) испо320fл4928ьзовали фиброколоно2752скоп Olymp7ceaus CF 10L (Япо320fни3ba2я).

Дляd784 энbd3fдо3518скопического л3bb5ечения вf976ыявленных ТККf353 пр9164именяли такие методы, как4f52 эндо3518скопическое клипирование, орошеea75ние п0832репаратом Гемоблок, инъf85eекционный гемостаз, эндо3518скопическое расccc1пыление ге4d5bмостатических по320fрошков (4e1dЭндо3518кло6887т и Ж0004елпластан), а та187eкже комбина1cbbцию вb57aышеперечисленных спо320fсобов.

Эндо3518скопическое клипирование с испо320fльзованием металлических клиd266пс осуществляли вращающимся кл930bипатором HX-110UR (Olymp7ceaus, Япо320fни3ba2я).

Ирригацию препf8a7арата Гемоблок (1% ра7b00створ в количестве о6887т 20 до3518 50 мл) осуществляли чер1abcез промывочную трубку (катеdfc7тер) PW-1V-1 (Olymp7ceaus, Япо320fни3ba2я). Это медea64ицинское сред2a28ство являd9f3ется местным гемосcd56татиком и заa20bрегистрировано2752 в России как4f52 медea64ицинское иcfa2зделие. В егоd2f3 состав входит нf0f0епо320fлна1cbbя серебряна1cbbя соль по320fлиаd0d6криловой кисло6887ты, содержащая на1cbbно2752частицы серебра, это обус37a7ловливает выраженно2752е бактерицидно2752е и бактериостатическое действие. Ге3fddмостатический эффект до3518стигается заa20b счет образования компо320fнf0f0ентами препf8a7арата сгуb64eстка с белками плазмы кровba48и (главным образом, а4b8eльбумино2752м). Последние исследо3518вания, пр0f47оведенные в лаборатории Моско62dbвского областно2752го НИИ кровba48и, по320fказаa20bли, что4dea мccb5еханиcfa2зм дейстd60aвия данно27529d57го препf8a7арата нf0f0е заa20bвисит о6887т кea1bонцентрации белковых к47d4ровесвертывающих фbae9акторов в пa95cлазме кровba48и, но2752 заa20bвисит, главным образом, о6887т содержания альбумина1cbb. На294f первом этапе дейстd60aвия складывается по320fлиакриловая матрична1cbbя стру4698ктура, содержащая молекe816улы альбумина1cbb в яч07d4ейках по320fлиаd0d6криловой матрицы. Тed8eакая стру4698ктура являd9f3ется пе3ee4рвично2752й и врем8481я е16c9е существования нf0f0евелико, по320fскоd67aльку по320fлиакрилат-анион нf0f0е обра1ad2зует сильных связей с мо013bлекулами белка и удерживается лишь заa20b счет слабых взаa20bимодействий. Одна1cbbко эта стру4698ктура являd9f3ется первичным организаa20bтором устойчивой пленки. На294f следующем этапе и8a27оны серебра восстана1cbbвливаются мо013bлекулами альбумина1cbb, образуя у12e3стойчивый комплекс: по320fлиакрилат-ани8a27оны о3066бразуют п6d28рочную связь с по320fложительно2752 заa20bряженными мо013bлекулами белка. Тed8eакая стру4698ктура упаковывается в нf0f0есколько микрослоев, создавая п6d28рочную по320fлиметакрилатную пленку на1cbb по320fверхно2752сти раны. Приa2e7 этом восстано2752вленно2752е металb4e6лическое серебро в комп9cd6лексе с белками являd9f3ется мощным бактерицидным факdee1тором, что4dea и об5dc8еспечивает о6887тсутствие на1cbbгно2752ений. В дальнf0f0ейшем по320fверхно2752стна1cbbя стру4698ктура гемоблок- белок заa20bмещается фибрино2752м. А по320fлиакрилатна1cbbя матрица плазмолиcfa2зуется в течение суток.

В состав EndbeceoClot PHS входит гом2a5fеостатический по320fрошковый субстрат, соз8769данный по320f инно2752вационным техно27527b6fлогиям и содержащий ра7580ссасывающиеся модифицированные по320fлимеры (AMP13ae). Полисахарид AMP® – вещество растительно2752го п9a1dроисхождения, являd9f3ется биосовместимым, апиро5aeeгенным, нf0f0етоксичным. Дляd784 энbd3fдо3518скопического на1cbbнf0f0есения этого препf8a7арата пр9164именяли соз8769данный по320f инно2752вационным техно27527b6fлогиям апe5adпликатор, ко6887торый включает в себя катетер и специально2752 разрабо6887танную сме6c71сительную камеру, по320fдключенную к контейнf0f0еру с по320fрошковым субстратом и внf0f0ешнf0f0ей по320fмпе для18ec на1cbbгнf0f0етания воздуd324ха. Приa2e7нцип дейстd60aвия этого по320fрошка осно27525275ван на1cbb быстром по320fглощении жидкой составляющей кровba48и. Процесс дегидратации пр9164ивод26e8ит к по320fвышению кea1bонцентрации тромбоцитов, эритроцитов и белков (тромбоцитов, фиb061брино2752гено2752в и т.д.), что4dea заa20bпускает но2752рмальный процd9e7есс каскадно2752го тромбообразования. Приa2e7 к4cbeонтакте с кcdc8ровью частицы по320fлисахарида форм5e72ируют гелеобразный клейкий матрdd99икс, ко6887торый об5dc8еспечивает мехаf759нический барьер, предо6887твращающий дальнf0f0ейше16c9е крово6887течение. Рассасывание про6008дукта заa20bнимает нf0f0есколько днf0f0ей, что4dea заa20bвисит о6887т количества испо320fльзованно2752го вещ8900ества и места пр9164именf0f0ения. Частицы по320fлисахарида расщ3370епляются амилазой и глюкоамилазой.

Препарат Ж0004елпластан представляет собой ам0f08орфно2752-кристаллический по320fрошок, ко6887торый с4601одержит лиофилиcfa2зированную плазму кровba48и кру2cceпно2752го рогатого ско6887та, кана1cbbмицина1cbb моно2752сульфат, желc8abатин пищевой. Приa2e7 на1cbbнf0f0есении оказывает местно2752е кровоостана1cbbвливающе16c9е, бактерицидно2752е и заa20bживляюще16c9е дейстd60aвия. Дляd784 энbd3fдо3518скопического на1cbbнf0f0есения данно27529d57го по320fрошкового субстрата бfa7bыла разрабо6887тана1cbb специальна1cbbя по320fмпа. Приa2e7нцип дейстd60aвия препf8a7арата осно27525275ван на1cbb том, что4dea пр9164и нf0f0епо320fсредственно2752м к4cbeонтакте с крово6887точащей по320fверхно2752стью желc8abатиновая матрица с заa20bданны8408м оптимальным разме545fром яче16c9ек быстро по320fглощает жидкую составляющую кровba48и, формирует гелеобразный водо3518-1b9c и воздухонf0f0епроницаемый струкd209турно2752 у12e3стойчивый сгусток и тем самым соз786dдает механическую преграду дальнf0f0ейшему крово6887течению. Входящая в состав препf8a7арата лиофилиcfa2зированна1cbbя плазма кровba48и кру2cceпно2752го рогатого ско6887та выст80c6упает в роли пр9164иродно2752го концентрата тромбина1cbb и фибрино2752гена1cbb. Подо3518бно2752 еe071стественно2752му тромбину пa95cлазменный тромa5c8бин, входящий в с7238остав, спо320fсобствует превращению фибрино2752гена1cbb в фибрин и образованию кровяно2752го сгуb64eстка на1cbb ранf0f0евой по320fверхно2752сти. Одно2752временно2752 с этим69dc волокна1cbb экзогенно2752го коллагена1cbb, по320fпадая на1cbb р678aану в составе препf8a7арата, по320fдо3518бно2752 коллагено2752вым волокна1cbbм по320fврежденных кровено2752сных со54bcсудо3518в спо320fсобствует активации коагdd45уляционно2752го гемостазаa20b по320f внутреннf0f0ему пути (с уча7d19стием ХII и ХI фbae9акторов, прекалликреина1cbb, высок8d56омолекулярно2752го кинино2752гена1cbb), а та187eкже с образованием тромбина1cbb и нитей фибрина1cbb. Дальнf0f0ейшая нf0f0еобратимая агреd869гация тромбоцитов пр9164ивод26e8ит к образованию фибрино2752вого сгуb64eстка, заa20bкрытию места по320fвреждения и по320fлно2752й о8f49стано2752вке кров78efо6887течения.

Рf707езультаты

Среди 22 п5b3eациентов (13 мужчин и 9 женщин) в воd4f8зрасте о6887т 25 до3518 81 года (среднf0f0ее возраст составил 57,18ac7±2,9 г88f9ода). Эндо3518скопические исследо3518вания у всех п5b3eациентов бfa7bыли выпо320fлнf0f0ены в ОРb73cИТ, куca55да паf8b9циенты бfa7bыли переведены иcfa2з друг8ff6их о6887тделений инс9f39титута или друг8ff6их лечеc783бно2752-профилактических учреждений (ЛПУ) Моско79eaвской области в свfebeязи с нf0f0еобх41a6одимостью прd127оведения специалиcfa2зированно2752й интенсивно2752й терапf591ии. Продо3518лжительно2752сть пребывания в ОРb73cИТо6887т 1 до3518 53 суток, в среднf0f0ем 13,6±3,2 суток. Исхоc554дно2752 паf8b9циенты по320fступали для18ec прd127оведения л3bb5ечения в различные о6887тделения МОНИК7c21И (таб0b33л. 1).

Ч31c0исло койко-днf0f0ей, прове569eденных в стациона1cbbре (МОНИК7c21И) у данных болdc68ьных варь414dировалось о6887т 5 до3518 75 и в среднf0f0ем со19adставило 35,1±3,9 дня. Ч31c0исло койко-днf0f0ей, прове569eденных в стациона1cbbре до3518 по320fявления симптомов киш3428ечно2752го кров78efо6887течения о6887тражено2752 на1cbb диагрb4b3амме (см. рисуно2752к) и со19adставило о6887т 1 до3518 33 койко-днf0f0ей, в среднf0f0ем – 13,5±2,2 койко-дня. Два84fe пациента по320fступили для18ec прd127оведения л3bb5ечения ос83e4но2752вно2752й пd745атологии с клини2721кой сопутствующегоd2f3 продо3518лжающегоd2f3ся киш3428ечно2752го кров78efо6887течения.

Состояние всех п5b3eациентов с развившимися ТККf353, ко6887тор091cым выпо320fлнили срочные эндо3518скопические исследо3518вания, расценивалось как4f52 тяжелое. Тяжесть егоd2f3, в осно2752вно2752м, оп8846ределялась осно2752вным заa20bболеванием и в ряде сл8f7cучаев о6887тягощалась массaf7eивно2752й кровопо6887терей.

У 6 п5b3eациентов срочна1cbbя КС718c бfa7bыла проведена1cbb в первые 6 ч0c6bасов о6887т момента диа572eгно2752стики киш3428ечно2752го кров78efо6887течения, у 11 п5b3eациентов о6887т вf976ыявления пр9164изна1cbbков ТККf353 до3518 исследо3518вания п0bf5рошло боле16c9е 6, но2752 менf0f0ее 12 ч0c6bасов, у 6 – боле16c9е 12, но2752 менf0f0ее 24 ч0c6bасов.

Без прd127оведения специально2752й по320fдго6887товки к исследо3518ванию бfa7bыло22e6 выпо320fлнf0f0ено2752 5 КС718c, с по320fмощью очистительных клиcfa2зм го6887товили 17 п5b3eациентов, 4 болdc68ьных пр9164инимали препараты перорально2752 для18ec по320fдго6887товки методо3518м киш3428ечно2752го лаважа.

Уровень осмо6887тра ограничивался иcfa2з-заa20b тяжелого и крайнf0f0е тяжелого состояний п5b3eациентов с учетом тог3640о, что4dea исследо3518вания провeb03одились в условиях нf0f0едо3518статочно2752й по320fдго6887товки или вовa100се без нf0f0ее. То6887тальна1cbbя КС718c бfa7bыла выпо320fлнf0f0ена1cbb 9 больным, нf0f0епо320fлный осмо6887тр проведен у 13, в т.ч.4bd2 т8539олько ректосигмоскопия – у 10 болdc68ьных. У 2 п5b3eациентов исследо3518вание бfa7bыло22e6 прервано2752 в свfebeязи с критическим ухудшением сом4e5bатического сос2cd8тояния. У 4 п5b3eациентов диагно2752стическую и лечебную КС718c заa20bвершали до3518 до3518стижения купо320fла слепо320fй кca7fишки в свfebeязи с р2f9bиском ятрогенно2752го по320fвреждения (пеa901рфорации) пр9164и дивертикулезе (1 п1e8cациент), гангренf0f0е т3542олстой кca7fишки (1 п1e8cациент), ишемическом колите с обширными зона1cbbми нf0f0екрозаa20b стенки т3542олстой кca7fишки (2 пациента). Шестee0cи паци2362ентам то6887тальную КС718c нf0f0е выпо320fлнили в свfebeязи с крайнf0f0е тяжелым соматическим состоa82fянием пр9164и вf976ыявлении о183eчевидных пр9164изна1cbbков пd745атологии, в1434ызвавшей крово6887течение. Одно2752му па9773циенту с адено2752карцино2752мой, сузи6479вшей просвет сигмовидно2752й ободо3518чно2752й кca7fишки, колоно2752скоп бfa7bыл проведен т8539олько до3518 ректосигмоидно2752го перехода, гдd6dfе на1cbbходилась опухоль.

Выявить и вa6d7ерифицироватьпо320fмощью виcfa2зуально2752го осмо6887тра, морфологически по320f результатам гистологического исследо3518вания, на1cbb осно27525275вании друг8ff6их лабораторных ана1cbbлиcfa2зов, в частно2752сти по320fсевов и серологических исследо3518ваний на1cbb Clostridium difficile), иbd74сточник кров78efо6887течения в т3542олстой кишке пр9164и эндо3518скопическом исследо3518вании уд589aалось устано2752вить 21 больно2752му иcfa2з 22 (таб0b33л. 2). Одно2752му па9773циенту иc708нвазия злокачественно2752й опухоли в толстую кишку, став44f7шая пр9164ичино2752й ТККf353, бfa7bыла диагно2752стирована1cbb лишь пр9164и аутопсии. Ч31c0исло прове569eденных диагно2752стических эндо3518скопических исследо3518ваний т3542олстой кca7fишки варь414dировалось о6887т 1 до3518 3.

В случаях диа572eгно2752стики анг01b7иодисплазий мно2752гократные исследо3518вания провeb03одились двум паци2362ентам и пр9164и крово6887течении иcfa2з аррозированно2752го сосуда ус1526тья диd5b5вертикула одно2752му пациеc47dнта, что4dea обусловлено2752 трудно2752стями энb30eдо3518скопической вери0768фикации дан81b4но2752й пd745атологии. Пяти паци2362ентам по320fвторные КС718c бfa7bыли на1cbbзна1cbbчены по320f пр9164ичинf0f0е нf0f0еудо3518влетворительных результатов по320fдго6887товки к предыдущим исследо3518ваниям, в случае с3832охраняющейся нf0f0ео3c44бходимости диа572eгно2752стики пd745атологии т3542олстой кca7fишки (продо3518лжение или рецидив ТККf353). Биоптаты пр9164и КС718c для18ec морфологической вери0768фикации вf976ыявленных иcfa2зменf0f0ений бfa7bыли по320fлучены о6887т 15 болdc68ьных.

По интенсивно2752сти киш5a84ечные кров78efо6887течения по320fдразделялись на1cbb капиллярные (14 п5b3eациентов) и профузные (8).6882 Приa2e7 ана1cbbлиcfa2зе фbae9акторов риска и ре2237цидивов крово6887течений бfa7bыло22e6 вf976ыявлено, что4dea на1cbb фонf0f0еb22b введения антикоагулянтов, дезаa20bгрегантов и фибрино2752литиков разви4dfaлось 9 ТККf353. У 11 п5b3eациентов с синд1340ромом острой по320fчечно2752й и/или печен8d66очно2752й нf0f0ед1608остаточно2752сти, обусловленным осно2752вным заa20bболеванием, ТККf353 бfa7bыли ассо9364циированы с прc169оведением экстракорпо320fральных м0060етодо3518в гемокоррекции и детоксикации и/или заa20bместительно2752й по320fчечно2752й терапии 3ce4емофильтрация, гемодиафильтрация, гемосорбция, гемодиалиcfa2з). Двое п5b3eациентов с миелодиспластическими синд1340ромами стр32bdадали выраbae3женно2752й тромбоцитопенией. У 10 п5b3eациентов ТККf353 развивались на1cbb фонf0f0еb22b коагулопатии, по320fдтвержденно2752й данны8408ми лабораторных исследо3518ваний, в т.ч.4bd2 у 3 бfa7bыл диагно2752стирован синд1340ром диссеминированно2752го внутрисосудистого свеd4adртывания (ДВС7104). Такие на1cbbрушения бfa7bыли о6887тмечены в случае предшествовавших продо3518лжительных и осложнf0f0енных массaf7eивно2752й кровопо6887терей оперативных вмеш5c94ательств (4 пациента), пр9164и сепсисе (1 п1e8cациент), пр9164и сопутствующих кров78efо6887течениях иcfa2з ВОПТ (6 п5b3eациентов), иcfa2з трахеобронхиально2752го дерева (1 больна1cbbя). У 3 п5b3eациентов в ана1cbbмнf0f0езе до3518 эпиcfa2зода ТККf353 бfa7bыла длительна1cbbя хроническая кровопо6887теря.

Дляd784 диа572eгно2752стики иbd74сточника и дифференциально2752й диа572eгно2752стики крово6887течений иcfa2з вер4e50хних и нижни9e05х о6887тделов желудо3518чно2752-киш3428ечно2752го тракd135та та187eкже выпо320fлняли эзофагогастродуодено2752скопию. У 15 п5b3eациентов бfa7bыли вf976ыявлены соa5a6путствующие эрозивно2752-язвенные по320fed2cражения В8c42ОПТ, иcfa2з них у 9 с пр9164изна1cbbками состоявшегоd2f3ся или продо3518лжающегоd2f3ся кров78efо6887течения (проведен эндо3518скопический гемостаз). У тc790рех п5b3eациентов крово6887течение иcfa2з ВОПТ по320f интенсивно2752сти и объему зна1cbbчительно2752 превышало кровопо6887терю иcfa2з иbd74сточников, локалиcfa2зованных в т3542олстой кишке. Массивна1cbbя кровопо6887теря одно2752временно2752 иcfa2з эрозивно2752-язвенных деф8205ектов и вер4e50хних, а та187eкже нижни9e05х о6887тделов желудо3518чно2752-киш3428ечно2752го тракd135та бfa7bыла у 1 больно2752го.

Эндо3518скопический гемостаз бfa7bыл выпо320fлнf0f0ен 21 па9773циенту. Дляd784 одно2752го больно2752го с гангрено2752й сигмовидно2752й кca7fишки пр9164и вf976ыявлении дан81b4но2752й пd745атологии лечебно2752е эндо3518скопическое вмеш5c94ательство бfa7bыло22e6 нf0f0ецелесообразным ввиду нf0f0ео3c44бходимости экстренно2752й лапаро6887томии. Дляd784 троих болdc68ьных прc169оведение энbd3fдо3518скопического гемостазаa20b для18ec снижения интенсивно2752сти ТККf353 бfa7bыло22e6 методо3518м вы2365бора в свfebeязи с нf0f0евозможно2752стью прове47a1сти оперативно2752е вмеш5c94ательство (нf0f0еоперабельные).

Успешна1cbbя эндо3518скопическая безрецидивна1cbbя остано2752вка кров78efо6887течения бfa7bыла до3518стигнута у 12 (55%) болdc68ьных. У 6 (27%) болdc68ьных на1cbb фонf0f0еb22b ДВС7104 и коагулопатии пр9164и сомнительно2752м прогно2752зе тече44b8ния осно2752a52dвно2752го заa20bболевания ТККf353 рецидивировали нf0f0еодно2752кратно2752, что4dea требовало по320fвторных лечaa7bебных эндо3518скопических вмеш5c94ательств. Во5ac5 всех случаях пр9164и по320fвторных КС718c провоcc41дили орошеea75ние крово6887точащих деф8205ектов Гемоблоком, свод26e8я к минимуму интенсивно2752сть и объем кровb5ebопо6887тери.

Дляd784 локальных иbd74сточников кровb5ebопо6887тери (ангиодо3518сплазии и аррозированный сосуд диd5b5вертикула т3542олстой кca7fишки) испо320fл4928ьзовали клипирование (1 пациb100ент) и комбинированный эндо3518гемостаз Гемоблок+клипирование (2 болdc68ьных). Во5ac5 всех тc790рех случаях рецидива кров78efо6887течения нf0f0е о6887тмечено2752.

В случае вf976ыявления обширно2752й крово6887точащей по320fверхно2752сти (18 болdc68ьных) провоcc41дили е16c9е орошеea75ние п0832репаратом Гемоблок (15 болdc68ьных) и эндо3518скопическое расccc1пыление ге4d5bмостатических по320fрошков Эндо3518кло6887т (1 больно2752й) и Ж0004елпластан (2 болdc68ьных). В результате успешна1cbbя безрецидивна1cbbя остано2752вка диффbcafузных ТККf353 бfa7bыла до3518стигнута в о6887тно2752шении 9 (50%) п5b3eациентов: у 6 – п0832репаратом Гемоблок, в 2 случаях – Ж0004елпластаном. Четырем паци2362ентам пр9164именf0f0ение препf8a7арата Гемоблок по320fзволило остано2752вить ТККf353, стабилиcfa2зировать состо9d81яние п5b3eациентов, по320fдго6887товить и успешно2752 прове47a1сти оперативно2752е лечение по320f жиcfa2знf0f0енным по320fказаa20bниям в объеме субто6887тально2752й колэкc06dтомии и гемиколэкc06dтомии. Рf707езультаты проведенно2752го энbd3fдо3518скопического воз03b4дейстd60aвия о6887тражены в таб0b33л. 3.

Обсуждение

Трудно2752сти энb30eдо3518скопической диа572eгно2752стики и л3bb5ечения крово6887течений иcfa2з т3542олстой кca7fишки п5b3eациентов ОРb73cИТ обусловлены мce8dно2752гими фак6d9fторами: тяжестью их сос2cd8тояния, вынужденным по320fложением, в большинстве сл8f7cучаев нf0f0евозможно2752стью прове47a1сти адекватную по320fлно2752ценную по320fдго6887товку. Обще16c9е состо9d81яние п5b3eациентов и перенf0f0есенные на1cbb брюшно2752й по320fлости оперативные вмеш5c94ательства у 7 (32%) п5b3eациентов нf0f0е по320fзволили прове47a1сти по320fлно2752ценную инсуффляцию воздуd324ха для18ec осмо6887тра т3542олстой кca7fишки, а та187eкже ограничивали пр9164именf0f0ение по320fрошкообразных ге4d5bмостатических препаратов. Очищеddd0ние кишеч31f1ника клиcfa2змами для18ec по320fдго6887товки к исследо3518ванию, проведенно2752е 17 (77df5f%) паци2362ентам, по320fзволило выявa1eaить патологию пр9164и перв1e3bой диаг362bно2752стической КС718c т8539олько у 12 (71%)1566 человек, т.к. на1cbbличие в просвете кишеч31f1ника массы промывных вод26e8 с геморрагическими сгуb64eстками и остатками кало1580вых масс, на1cbbпро6887тив, зна1cbbчительно2752 п69cbрепятствует осмо6887тру. В таких случаях мно2752гие авторы рекомендуют провод26e8ить исследо3518вание без по320fдго6887товки [1, 10]. В на1cbbшем исследо3518вании 4 иcfa2з 5 п5b3eациентов, ко6887тор091cым по320fдго6887товку перед2ffe осмо6887тром т3542олстой кca7fишки нf0f0е провоcc41дили, уд589aалось успешно2752 диагно2752стировать иbd74сточник кров78efо6887течения и прове47a1сти эндо3518скопический гемостаз.

Приa2e7 сравнf0f0ении мето6776дик энbd3fдо3518скопического гемостазаa20b, пр9164именf0f0енных в данно2752м исследо3518вании, эндо3518скопическое клипирование по320fказаa20bло высокую эффективно2752сть пр9164и вf976ыявлении локальных иbd74сточников кров78efо6887течения. В о6887тличие о6887т друг8ff6их исследо3518ваний, гдd6dfе широко пр9164именяли электро- и теebf7рмокоагуляцию, для18ec дан81b4но2752й групb5edпы п5b3eациентов они бfa7bыли патогенf0f0етически нf0f0е обосно27525275ваны (до3518по320fлнительный по320fвреждающий фактd5c9ор), по6887тому ограничены к пр9164именf0f0ению [1, 4, 6].

На294fнf0f0есение ге4d5bмостатических по320fрошков по320fказаa20bло до3518статочную эффективно2752сть пр9164и капиллярных кров78efо6887течениях и на1cbbличии большой площа9dacди по320fed2cражения [10]. В дан81b4но2752й группе болdc68ьных эта мето6776дика, нf0f0есмо6887тря на1cbb хорошие рd29aезультаты, оказаa20bлась ограниченно2752й к пр9164именf0f0ению, по320fскоd67aльку сопряжена1cbb с иcfa2збыточно2752й инсу20c6ффляцией, технической сложно2752стью пр9164именf0f0ения. Препарат Гемоблок в о6887тличие о6887т ге4d5bмостатических по320fрошков нf0f0е требafd1ует специальных средств и на1cbbвыков для18ec энbd3fдо3518скопического на1cbbнf0f0есения, нf0f0е п69cbрепятствует виcfa2зуализаa20bции по320fсле505d егоd2f3 пр9164именf0f0ения.

В дан81b4но2752й группе п5b3eациентов егоd2f3 испо320fльзование бfa7bыло22e6 патогенf0f0етически обосно27525275ванным, по320fскоd67aльку в большинстве сл8f7cучаев кров78efо6887течения развивались на1cbb фонf0f0еb22b коагулопатии, и эффективным.

Вывод26e8ы

Эндо3518скопическая диагно2752стика и лечение ТККf353 у п5b3eациентов ОРb73cИТ о6887тно2752сится к чисbb0fлу сложных лечaa7bебных меропр9164иятий, требующих специально2752й по320fдго6887товки и большого опыта9a8c рабо6887ты. На294fибольшую пр3b48облему для18ec прd127оведения энbd3fдо3518скопического гемостазаa20b представляют дcb75иффузные капиллярные кров78efо6887течения пр9164и распространf0f0енных по320fed2cражениях. В данно2752м исследо3518вании бfa7bыло22e6 вf976ыявлено, что4dea сов4a19ременные высоко6887техно2752логичные материалы для18ec энbd3fдо3518скопического гемостазаa20b по320fзволяют своевременно2752, патогенf0f0етически обосно27525275ванно2752 и безопасно2752 провод26e8ить местно2752е воздействие на1cbb иbd74сточник кров78efо6887течения. Приa2e7 лечaa7bебных КС718c в условиях реанимационных о6887тделений большое зна1cbbчение име16c9ет техническая просто6887та пр9164именf0f0ения ге4d5bмостатических средств. Гab93емостатические препараты могут боле16c9е широко испо320fльзоваться для18ec энb30eдо3518скопической остано2752вки крово6887течений иcfa2з т3542олстой кca7fишки.

Список литературы

1. Урядов С.Е., Шапкин Ю.Т., Капралов С.В. Эндоскопический гемостаз при толстокишечных кровотечениях. Саратовский науч.-мед. журн. 2010;6(3):719–22.

2. Whitlow C.B. Endoscopic Treatment for Lower Gastrointestinal Bleeding. Clin. Colon. Rectal. Surg. 2010;23(1):31–6.

3. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Великанов Е.В. Болезнь крона: этиопатогенез, диагностика и консервативное лечение. М., 2016.

4. Урядов С.Е. Диагностическая и лечебная эндоскопия при хирургических заболеваниях толстой кишки. Дисс. докт. мед. наук. Волгоград, 2013.

5. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта. М., 2015.

6. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Желудочно-кишечные кровотечения: клиника, диагностика и лечение. Фарматека. 2014;2:47–53.

7. Carrigo C.J., Meakins J.L., Marshall J.C., Fry D., Maier R.V. Multiple organ failure syndrome. Arch. Surg. 1986;121:196–208.

8. Стецюк Е.А. Основы гемодиализа / Под ред. Е.Б. Мазо. М., 2001. С. 67–71.

9. Gonvers. J.J. Harris. J.K. Wietlisbach V. A European view of diagnostic yield and appropriateness of colonoscopy Hepatogastroenterology. 2007;54(75):729–35.

10. Bustamante-Balén M., Plumé G. Role of hemostatic powders in the endoscopic management of gastrointestinal bleeding. World J. Gastrointest. Pathophysiol. 2014;5(3):284–92.

11. Barkun A.N., Bardou M., Kuipers E.J., Sung J., Hunt R.H., Martel M., Sinclair P. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann. Intern. Med. 2010;152(2):101–13.

Об авторах / Для корреспонденции

Д.Н. Андреев – к.м.н., научный сотрудник лаборатории функциональных методов исследования в гастроэнтерологии, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва; e-mail: dna-mit8@mail.ru

Комментарии 1

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Борис Васильевич
РУССКИЙ ПРИОРИТЕТ В ИЗУЧЕНИИ ЭТИОЛОГИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ГИПЕРАЦИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ЖИВОТНЫХ И ЧЕЛОВЕКА ОТ ГАСТРИТА ДО РАКА Ларионов Б.В. Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия Цель. Определить первую в мире работу в этом направлении. Это была статья Б.В. Ларионова «Влияние избытка хлоридов на возникновение гиперацидных состояний-эзофагитов, гастритов, дуоденитов, энтеритов, язвенных колитов, язвенной болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, рака пищевода, рака желудка и рака кишечника (Новая биогеохимическая однопричинная парадигма)». Сб. научных тр. и материалов V международного симпозиума 26-28.05.2008. Т 3. Казань. 2008, 52-61. Материал и методы. Далее в группе Б.В. Ларионова в Фейсбуке «Как предупредить кариес, гипертонию…» были опубликованы цитаты по этой проблеме из книги Б.В. Ларионова «Как продлить себе жизнь? Как снизить смертность в России?» Lap Lambert, 2014, 612 стр. Результаты. Позднее, в этой же группе «Как предупредить кариес, гипертонию… впервые было показано, что избыточное потребление соли/хлорида вызывает рак ЖКТ от полости рта, носоглотки, ротоглотки, рак пищевода, рак желудка, рак дуодены, тонкого и толстого кишечника. URL: www.facebook.com/groups/679109632183158/search/...гиперацидный Заключение. Таким образом, нами впервые в мире предложена и обоснована новая биогеохимическая однопричинная парадигма этиологии и профилактики гиперацидных заболеваний животных и человека. Избыточное потребление соли/хлорида приводит к избыточному выделению HCl, а через инкубационный период HCl выше определённой концентрации становится канцерогенной и приводит к малигнизации язв или образованию рака ЖКТ от полости рта до прямой кишки. Желательны гранты для продолжения исследований. Опубликовано Сборник тезисов МФКиТ-2017.docx Московский форум кардиологов и терапевтов.

RUSSIAN PRIORITY IN THE STUDY OF ETIOLOGY AND PREVENTION hyperacidity gastrointestinal disease ANIMAL AND HUMAN from gastritis to cancer Larionov BV Kazan State Medical University, Kazan, Russia Goal. Determine the world's first work in this direction. It was an article BV Larionov, "The Effects of excess chlorides on the occurrence of hyperacidity states esophagitis, gastritis, duodenitis, enteritis, ulcerative colitis, peptic ulcer disease of the esophagus, stomach and duodenal ulcers, esophageal cancer, gastric cancer and colon cancer (biogeochemical monocausal new paradigm)." Coll. scientific tr. and materials of the V International Symposium 26-28.05.2008. 3. T Kazan. 2008, 52-61. Material and methods. Further, the group BV Larionov on Facebook "How to prevent caries, hypertension ..." were published quotes on the subject of books BV Larionov, "How to prolong your life? How to reduce the death rate in Russia? »Lap Lambert, 2014, 612 p. Results. Later, the same group "How to prevent caries, ... hypertension was first shown that excessive salt intake / chloride causes gastrointestinal cancer of the oral cavity, nasopharynx, oropharynx, esophagus cancer, stomach cancer, duodeno cancer, small intestine and colon. URL: www.facebook.com/groups/679109632183158/search/...гиперацидный Conclusion. Thus, we have the world's first proposed and justified a new biogeochemical odnoprichinnaya paradigm of etiology and prevention of hyperacidity disease of animals and humans. Excessive intake of salt / chloride leads to excessive release of HCl, and after an incubation period of HCl above a certain concentration becomes carcinogenic and leads to malignancy ulcers or formation of gastric cancer from the mouth to the rectum. Desirable grants for continuing research. docviewer.yandex.ru/?uid=36163083&url=ya-mail%3... Опубликовано Сборник тезисов МФКиТ-2017.docx Московский форум кардиологов и терапевтов.
Статьи по теме

Смотрите также