Эндоскопическая энуклеация – новый стандарт лечения гиперплазии простаты

Гиперплазия предстательной железы (ГПЖ) – с этим заболеванием в своей работе приходится сталкиваться практически каждому врачу-урологу. Новые варианты хирургического лечения гиперплазии простаты появляются почти ежегодно. Согласно архиву Европейских клинических рекомендаций, за последние 20 лет предложено более 20 различных новых методов лечения ГПЖ: гольмиевая резекция простаты, трансуретральная игольчатая аблация (TUNA), трансуретральная микроволновая терапия (TUMT), простатические стенты и др. К рекомендуемым относятся УроЛифт, аквааблация, (i)TIND, внутрипростатические инъекции [1], но применять их следует только по специфическим показаниям. И лишь немногие из предлагаемых хирургических техник лечения гиперплазии простаты действительно дают схожие со стандартными методами (открытая аденом­эктомия и трансуретральная резекция простаты – ТУР простаты) результаты. Рассмотрим упомянутые выше методы.

Открытая аденомэктомия, практикуемая более 100 лет [2, 3], до сих пор остается главным методом хирургического лечения гиперплазии простаты больших размеров. Операция высоко эффективна; аденоматозная ткань удаляется полностью, а повторные вмешательства необходимы всего лишь в 1–5% случаев [4]. Тем не менее данная техника травмирующая, с выраженной кровопотерей [4], требующая длительного восстановления в стационаре (до 14 дней) [5, 6]. Лапароскопическая и роботическая техники [7, 8] показывают лучшие результаты, чем открытые техники, позволяют снизить количество осложнений, но остаются большими полостными операциями, которые имеют свои ограничения.

Методика трансуретральной резекции простаты (ТУР) разработана в 1911 г. [9]. Со временем метод стал основным для лечения пациентов с гиперплазией простаты объемом менее 80 см3. ТУР простаты безопасна и редко приводит к осложнениям [10]. Кроме того, необходимые инструменты для ТУР есть в арсенале почти каждого уролога. Но и ТУР простаты обладает значительными недостатками – высокой частотой рецидива заболевания вследствие нерадикальности операции, что нередко приводит к повторной резекции (от 5 до 15% случаев) [5], а также повышенной частотой кровотечений [11].

Вышеописанные операции, несмотря на некоторые минусы, эффективны и безопасны, поэтому долгое время занимали ведущие позиции среди методов лечения гиперплазии предстательной железы. Но только появление новой операции – эндоскопической энуклеации простаты (ЭЭП) – позволило изменить расстановку сил в подходах к лечению гиперплазии простаты.

ЭЭП имитирует энуклеацию аденомы при открытой аденомэктомии, но вместо пальца хирурга в этой операции используется какой-либо источник энергии. Впервые техника описана в 1983 г. японским урологом Hiraoka [12], энуклеация проведена трансуретрально при помощи монополярного инструмента. Hiraoka удалось доказать высокую эффективность метода, сравнимую с ТУР простаты и превосходящую ее по нескольким параметрам. Однако удаление энуклеированной ткани при отсутствии морцеллятора – процесс длительный, и используемые инструменты несовершенны, поэтому операция, предложенная Hiraoka, не обрела популярности среди урологического сообщества.

Ситуация изменилась в 1996 г. с внедрением новозеландским доктором Gilling гольмиевого лазера [13]. Гемостатические свойства и небольшая глубина воздействия лазера позволили снизить число осложнений. Улучшенная техника энуклеации, разработанная Gilling и соавт., сделала операцию более удобной для исполнения, а появление морцеллятора позволило быстро удалять энуклеированную ткань из мочевого пузыря [14]. Все это обеспечило ЭЭП признание урологов...