Эндоскопическое удаление гастроинтестинальных стромальных опухолей желудка. Собственный опыт и обзор литературы

Обоснование. Подход к лечению гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО) за последние нескольких лет претерпел существенные изменения, что является отражением более четкого понимания характера опухоли и возможности определения степени ее злокачественности на дооперационном этапе. К настоящему времени уже накоплен достаточный мировой опыт удаления ГИСО небольших размеров с применением различных эндоскопических технологий. Цель: обзор современных эндоскопических методик удаления ГИСО желудка и представление собственного опыта. Методы. С марта 2014 по сентябрь 2018 г. в МКНЦ им. А.С. Логинова проведено одноцентровое проспективное исследование, в которое были включены 22 пациента с ГИСО. Все новообразования были удалены эндоскопическим методом по методике тоннельной диссекции. Результаты. Всего по тоннельной методике было удалено 25 новообразований желудка. Средний размер опухолей составил 17 мм, наименьшее из новообразований – 13 мм, наибольшее – 37 мм. Средняя продолжительность операции составила 145,9 минуты. Все новообразования были удалены без повреждения целостности капсулы. По результатам иммуногистохимического исследования 12 удаленных новообразований представляли собой ГИСО низкой степени злокачественности. Четыре удаленные опухоли отнесли к промежуточной группе с необходимостью проведения в двух наблюдениях адъювантной химиотерапии иматинибом. Семь новообразований представляли собой лейомиомы. Заключение. Наш опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что тоннельная диссекция может служить альтернативой хирургической резекции при лечении пациентов с ГИСО определенной локализации. Тем не менее для подтверждения полученных данных необходимы дальнейшее изучение проблемы и накопление опыта с получением долгосрочных результатов.

Для цитирования: Шишин К.В., Недолужко И.Ю., Курушкина Н.А., Хворова И.И., Шумкина Л.В. Эндоскопическое удаление гастроинтестинальных стромальных опухолей желудка. Собственный опыт и обзор литературы. Фарматека. 2019;26(2):72–78. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.2.72-78

Введение

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) представляют собой редкую группу опухолей желудочно-кишечного тракта. Они имеют мезенхимальное происхождение, потенциально злокачественные и располагающиеся под слизистой оболочкой. Согласно мировой статистике, ежегодно выявляют примерно 10–20 новых случаев на 1 млн человек [1, 2]. ГИСО могут быть различной локализации и встречаются чаще у пациентов после 50 лет в желудке (51%), тонкой (36%), толстой (7%) и прямой (5%) кишке [2, 3]. Для ГИСО нехарактерно лимфогенное метастазирование. Диссеминация опухоли при прогрессировании заболевания происходит гематогенным путем с преимущественным поражением печени, сальника и брюшины.

Несколько факторов имеют прогностическое значение при оценке степени злокачественности ГИСО и риска возможного метастазирования. Наиболее значимы размер и локализация опухоли, а также индекс митотической активности, который определяется по результатам гистологического исследования путем подсчета числа митозов в 50 полях зрения при большом увеличении микроскопа (см. таблицу). По данным литературы, митотический индекс коррелирует с размером новообразования, что позволяет первично предполагать характер опухоли по косвенным данным и определять тактику лечения [4, 5].

В зависимости от размеров опухоли в настоящее время выделяют микро-, мини- и клинически значимые ГИСО [5]. Микро-ГИСО представляют собой опухоли менее 1 см. Они редко выявляются при эндоскопическом исследовании, однако являются довольно частыми находками (10–35%) на патологоанатомическом исследовании пациентов среднего возраста. Мини-ГИСО – это опухоли размером от 1 до 2 см. Опухоли таких размеров, как правило, доступны визуализации и своевременной диагностике, но подходы к лечению вплоть до настоящего времени четко не определены. Обычно у пациентов с мини- и микро-ГИСО нет клинических проявлений, и редко отмечается генерализация заболевания. Это подтверждается данными одного из исследований, в котором сравнивали результаты лечения больных ГИСО размером менее 2 (101 пациент) и более 2 см (170 больных).

В большинстве опухолей размером менее 1 см не было выявлено митотической активности [6].

К клинически значимым ГИСО относят новообразования размером более 2 см. Крупные опухоли склонны к изъязвлению и кровотечению, которое может быть первым клиническим манифестом заболевания. Большие новообразования также могут вызывать явления дисфагии и частичного нарушения проходимости.

В 2018 г. были опубликованы обновленные клинические рекомендации ESMO-EURACAN по диагностике, лечению и дальнейшему наблюдению пациентов с ГИСО [7]. Согласно данным рекомендациям, стандартной тактикой ведения пациентов с ГИСО менее 2 см является динамическое наблюдение, поскольку опухоли такого размера ассоциируются с низким потенциалом злокачественности. В качестве методики мониторинга рекомендуется применять эндосонографию, в ходе которой возможно установить размеры новообразования, а также признаки злокачественности (нечеткие контуры, появление полостей распада, изъязвление, гетерогенность). При первичном обращении пациента с ГИСО менее 2 см рекомендуется контроль через 3 месяца с последующим наблюдением 1 раз в 1/2 года. Тем не менее пациенту с мини- и микро-ГИСО рекомендовано предлагать и альтернативный вариант – удаление новообразования. Оперативному вмешательству подлежат все симптомные пациенты, а также пациенты, у которых при динамическом наблюдении отмечается рост опухоли или изменение сонографических и/или эндоскопических характеристик. Все клинически значимые ГИСО (т.е. размером более 2 см) подлежат удалению.

Подход к лечению ГИСО за последние несколько лет претерпел существенные изменения, что служит отражением более четкого понимания характера опухоли и возможности определения степени ее злокачественности на дооперационном этапе с использованием неинвазивных методов обследования. Общей тенденцией служит более активная хирургическая тактика в комбинации с системной химиотерапией при распространенных формах заболевания. При локализованных формах не требуется проведения обширных резекций. Для соблюдения онкологических стандартов достаточно достижения визуального чистого края резекции R0, подтвержденного результатами гистологического исследования. Это обстоятельство легло в основу широкого применения мини-инвазивных вариантов лечения, в частности лапароскопических операций. Оперативная эндоскопия, получившая стремительное развитие в последнее время, несмотря на техническую возможность удаления ГИСО небольших размеров, в т.ч. путем проведения полнослойной резекции стенки желудочно-кишечного тракта, не нашла широкого одобрения в качестве допустимой технологии. По всей видимости, сложность методик эндоскопической полнослойной резекции и энуклеации образований мышечного слоя служат основным ограничением их распространения. Однако к настоящему времени уже накоплен достаточный мировой опыт удаления ГИСО небольших размеров с применением различных эндоскопических технологий. В 2012 г. были...

К.В. Шишин, И.Ю. Недолужко, Н.А. Курушкина, И.И. Хворова, Л.В. Шумкина