Урология №6 / 2016
Эндоскопическое удаление папиллярных опухолей верхних мочевыводящих путей
НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, кафедра и клиника урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова
Цель исследования: оценить результаты органосохраняющего эндоскопического лечения пациентов с опухолями верхних мочевыводящих путей (ВМП).
Материалы и методы. В клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова под наблюдением находились 24 пациента с опухолями ВМП, которым выполнены чрескожные и уретеропиелоскопические операции. Из них в 21 наблюдении было проведено ретроградное удаление доброкачественных новообразований лоханки и мочеточника (размер образований от 5 до 35 мм), в 1 – чрескожное удаление папиллярного рака лоханки единственной почки, в 1 – чрескожное удаление папиллярного рака лоханки единственной функционирующей почки и еще в 1 – чрескожное удаление папиллярного рака чашечки нижней половины L-образной почки. У пациентов с папиллярным раком ВМП диагностирована стадия T1. Возраст пациентов составил 64±5 лет. Мужчин было 7 (29,2%), женщин – 17 (70,8%). В 18 наблюдениях выполнена электрорезекция/вапоризация, в отношении 6 пациентов в ходе операций использовался гольмиевый лазер.
Результаты. Ни в одном наблюдении не возникло необходимости в конверсии в открытое оперативное вмешательство или увеличении объема запланированного пособия. Во всех случаях удаления доброкачественных образований ВМП при контрольном обследовании в различные сроки после операции данных за рецидив выявлено не было, пассаж мочи по ВМП не нарушен. В 3 наблюдениях, когда речь шла об удалении злокачественных новообразований ВМП, срок наблюдения составил 12–20 мес, в течение которого также рецидива заболевания не выявлено.
Заключение и обсуждение. На сегодняшний день нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря является основным и радикальным методом лечения пациентов с опухолями ВМП. Благодаря современному развитию эндоскопической перкутанной хирургии ВМП стало возможным эффективно удалять новообразования ЧЛС и мочеточника. Абсолютными показаниями к выполнению подобных органосохраняющих операций являются наличие единственной или единственно функционирующей почки и развитие хронической почечной недостаточности. Эндоскопическую резекцию стенки лоханки вместе с опухолью в пределах здоровых тканей, в том числе с использованием гольмиевого лазера, в стадии не выше Т1 с последующим проведением чресфистульной химиотерапии можно расценивать как эффективный метод лечения пациентов с опухолью ЧЛС.
Введение. Уротелиальный рак занимает 4-е место по распространенности среди злокачественных опухолей после рака простаты/молочных желез, легкого и колоректального рака. В 90–95% случаев данный вид опухоли возникает в мочевом пузыре, тогда как в верхних мочевыводящих путях (ВМП) встречается всего лишь в 5–10%. Несмотря на современные высокотехнологичные методы диагностики, на момент установления диагноза 60% уротелиальных опухолей ВМП уже инвазивные. Большинство новообразований лоханки и мочеточника (95%) представлено переходноклеточным раком [1–3], который относится к опухолям высокого злокачественного потенциала (high-grade) и соответствует одному из следующих вариантов: микропапиллярному, светлоклеточному, нейроэндокринному и лимфоэпителиальному [4, 5].
«Золотым» стандартом лечения опухолей ВМП была и остается радикальная нефруретерэктомия с резекцией стенки мочевого пузыря вместе с устьем, подробно описанная еще в 1907 г. J. Albarran [6–10], а в некоторых случаях сегментарная резекция мочеточника. В настоящее время на смену открытым оперативным вмешательствам приходят лапароскопические и эндоскопические методы лечения новообразований ВМП [11–15]. Так, с внедрением чрескожных и уретеропиелоскопических пособий кроме осуществления открытой резекции мочеточника стало возможным выполнение органосохраняющих операций, к которым имеются абсолютные показания (почечная недостаточность и единственная функционирующая почка) и элективные показания (наличие одиночной опухоли без инвазивного роста по данным КТ размером до 1 см высокой степени дифференцировки при сохранной функции контралатеральной почки) [16, 17]. Наряду с этим органосохраняющие пособия выполняются в случаях, когда ввиду особенностей соматического статуса пациента «открытая» операция не может быть выполнена. Также целесообразно делить образования ВМП на низкую и высокую степени риска прогрессирования с целью определения показаний к органосохраняющим операциям (EAU Guidelines, 2016; рис. 1).
К таким операциям относятся уретеропиелоскопическое и чрескожное удаление опухоли ВМП с использованием электрода (электрорезекция опухоли мочеточника, коагуляция и электровапоризация основания опухоли) или лазерного излучения. Применение последнего в настоящее время считают наиболее эффективным методом лечения [18, 19]. Уретеропиелоскопический метод лечения небольших опухолей мочеточника и лоханки почки был впервые описан Гудманом в 1984 г. [20] Главным недостатком ретроградного доступа является необходимость применения уретероскопов маленького диаметра, ограничивающих поле зрения, что в свою очередь может снижать качество производимых манипуляций [21]. В настоящее время рекомендуется использовать гибкий уретеропиелоскоп. Гибкий инструмент позволяет визуализировать и оценивать стенку мочеточника на всем его протяжении и любой участок чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), а также производить биопсию из всех подозрительных участков. Чувствительность уретеропиелоскопии составляет 86% при опухолях лоханки и 90% при опухолях мочеточника [21]. Преимуществом данного пособия перед чрескожным является отсутствие риска диссеминации опухолевых клеток за пределы мочевой системы ввиду сохранения целостности мочевыводящих путей.
Перкутанное пособие было впервые описано Томером и...
