Эндоскопическое удаление папиллярных опухолей верхних мочевыводящих путей

Цель исследования: оценить результаты органосохраняющего эндоскопического лечения пациентов с опухолями верхних мочевыводящих путей (ВМП).
Материалы и методы. В клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова под наблюдением находились 24 пациента с опухолями ВМП, которым выполнены чрескожные и уретеропиелоскопические операции. Из них в 21 наблюдении было проведено ретроградное удаление доброкачественных новообразований лоханки и мочеточника (размер образований от 5 до 35 мм), в 1 – чрескожное удаление папиллярного рака лоханки единственной почки, в 1 – чрескожное удаление папиллярного рака лоханки единственной функционирующей почки и еще в 1 – чрескожное удаление папиллярного рака чашечки нижней половины L-образной почки. У пациентов с папиллярным раком ВМП диагностирована стадия T1. Возраст пациентов составил 64±5 лет. Мужчин было 7 (29,2%), женщин – 17 (70,8%). В 18 наблюдениях выполнена электрорезекция/вапоризация, в отношении 6 пациентов в ходе операций использовался гольмиевый лазер.
Результаты. Ни в одном наблюдении не возникло необходимости в конверсии в открытое оперативное вмешательство или увеличении объема запланированного пособия. Во всех случаях удаления доброкачественных образований ВМП при контрольном обследовании в различные сроки после операции данных за рецидив выявлено не было, пассаж мочи по ВМП не нарушен. В 3 наблюдениях, когда речь шла об удалении злокачественных новообразований ВМП, срок наблюдения составил 12–20 мес, в течение которого также рецидива заболевания не выявлено.
Заключение и обсуждение. На сегодняшний день нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря является основным и радикальным методом лечения пациентов с опухолями ВМП. Благодаря современному развитию эндоскопической перкутанной хирургии ВМП стало возможным эффективно удалять новообразования ЧЛС и мочеточника. Абсолютными показаниями к выполнению подобных органосохраняющих операций являются наличие единственной или единственно функционирующей почки и развитие хронической почечной недостаточности. Эндоскопическую резекцию стенки лоханки вместе с опухолью в пределах здоровых тканей, в том числе с использованием гольмиевого лазера, в стадии не выше Т1 с последующим проведением чресфистульной химиотерапии можно расценивать как эффективный метод лечения пациентов с опухолью ЧЛС.

Введение. Уротелиальный рак занимает 4-е место по распространенности среди злокачественных опухолей после рака простаты/молочных желез, легкого и колоректального рака. В 90–95% случаев данный вид опухоли возникает в мочевом пузыре, тогда как в верхних мочевыводящих путях (ВМП) встречается всего лишь в 5–10%. Несмотря на современные высокотехнологичные методы диагностики, на момент установления диагноза 60% уротелиальных опухолей ВМП уже инвазивные. Большинство новообразований лоханки и мочеточника (95%) представлено переходноклеточным раком [1–3], который относится к опухолям высокого злокачественного потенциала (high-grade) и соответствует одному из следующих вариантов: микропапиллярному, светлоклеточному, нейроэндокринному и лимфоэпителиальному [4, 5].

«Золотым» стандартом лечения опухолей ВМП была и остается радикальная нефруретерэктомия с резекцией стенки мочевого пузыря вместе с устьем, подробно описанная еще в 1907 г. J. Albarran [6–10], а в некоторых случаях сегментарная резекция мочеточника. В настоящее время на смену открытым оперативным вмешательствам приходят лапароскопические и эндоскопические методы лечения новообразований ВМП [11–15]. Так, с внедрением чрескожных и уретеропиелоскопических пособий кроме осуществления открытой резекции мочеточника стало возможным выполнение органосохраняющих операций, к которым имеются абсолютные показания (почечная недостаточность и единственная функционирующая почка) и элективные показания (наличие одиночной опухоли без инвазивного роста по данным КТ размером до 1 см высокой степени дифференцировки при сохранной функции контралатеральной почки) [16, 17]. Наряду с этим органосохраняющие пособия выполняются в случаях, когда ввиду особенностей соматического статуса пациента «открытая» операция не может быть выполнена. Также целесообразно делить образования ВМП на низкую и высокую степени риска прогрессирования с целью определения показаний к органосохраняющим операциям (EAU Guidelines, 2016; рис. 1).

К таким операциям относятся уретеропиелоскопическое и чрескожное удаление опухоли ВМП с использованием электрода (электрорезекция опухоли мочеточника, коагуляция и электровапоризация основания опухоли) или лазерного излучения. Применение последнего в настоящее время считают наиболее эффективным методом лечения [18, 19]. Уретеропиелоскопический метод лечения небольших опухолей мочеточника и лоханки почки был впервые описан Гудманом в 1984 г. [20] Главным недостатком ретроградного доступа является необходимость применения уретероскопов маленького диаметра, ограничивающих поле зрения, что в свою очередь может снижать качество производимых манипуляций [21]. В настоящее время рекомендуется использовать гибкий уретеропиелоскоп. Гибкий инструмент позволяет визуализировать и оценивать стенку мочеточника на всем его протяжении и любой участок чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), а также производить биопсию из всех подозрительных участков. Чувствительность уретеропиелоскопии составляет 86% при опухолях лоханки и 90% при опухолях мочеточника [21]. Преимуществом данного пособия перед чрескожным является отсутствие риска диссеминации опухолевых клеток за пределы мочевой системы ввиду сохранения целостности мочевыводящих путей.

Перкутанное пособие было впервые описано Томером и...

Г.Н. Акопян, Ю.Г. Аляев, А.З. Винаров, Л.М. Рапопорт, М.А. Газимиев, Д.Г. Цариченко, Е.В. Шпоть, Н.И. Сорокин, А.М. Дымов, А.М. Пшихачев, В.Ю. Лекарев, Г.С. Акопян