Медицинский Вестник №7 (692) / 2015
Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда
В январе 2015 года в журнале European Heart Journal была опубликована статья The year in cardiology 2014: coronary intervention. Данный обзор, по мнению авторов, не является исчерпывающим и освещает только основные достижения в области интервенционных вмешательств на коронарных артериях за 2014 год. Читателям «Медицинского вестника» предлагается сокращенный вариант рассматриваемых в обзоре проблем, которые, безусловно, являются актуальными и для российской аудитории.
В январе 2015 года в журнале European Heart Journal была опубликована статья The year in cardiology 2014: coronary intervention. Данный обзор, по мнению авторов, не является исчерпывающим и освещает только основные достижения в области интервенционных вмешательств на коронарных артериях за 2014 год. Читателям «Медицинского вестника» предлагается сокращенный вариант рассматриваемых в обзоре проблем, которые, безусловно, являются актуальными и для российской аудитории.
Шунтирование или стентирование?
Первый вопрос в обзоре был сформулирован следующим образом: коронарное шунтирование или стентирование при стенозе левой коронарной артерии (ЛКА) и трехсосудистом поражении?
В 2014 г. были опубликованы 5-летние результаты исследования SYNTAX, в котором при сравнении коронарного шунтирования (КШ) и стентирования коронарных артерий с использованием «лекарственных» стентов первого поколения с антипролиферативным покрытием паклитаксель при поражении ствола (ЛКА) не выявлено статистически значимых различий по частоте комбинированного показателя (сумма частот, смерть, инсульт, ИМ, повторные реваскуляризации). У пациентов из группы стентирования был более низкий риск инсульта, но более высокая частота повторных реваскуляризаций, чем у пациентов, которым выполняли КШ. Исследование позволило рекомендовать стентирование при стенозе ЛКА в том случае, если величина индекса SYNTAX составляет менее 32, а при индексе SYNTAX более 32 — КШ. При трехсосудистом поражении были подтверждены лучшие результаты в случае использования КШ — частота комбинированного показателя в группе КШ составила 24,2%, в группе стентирования —37,5%. Коррекция результатов исследования с учетом индекса SYNTAX позволило сформулировать рекомендацию: при трехсосудистом поражении КШ является методом выбора при среднем и высоком индексе SYNTAX (>22). В то же время у пациентов с низким индексом (0—22) стентирование может рассматриваться в качестве приемлемой стратегии реваскуляризации.
Представленный в 2014 г. мета-анализ 100 исследований (93,5 тыс. пациентов) впервые продемонстрировал, что КШ по сравнению с медикаментозным лечением увеличивает продолжительность жизни и снижает риск инфаркта миокарда (ИМ), а также подтвердил, что КШ уменьшает вероятность реваскуляризации в последующем. По данным этого же мета-анализа, стентирование с помощью стентов нового поколения (но не с помощью стентов предыдущих поколений) по сравнению с медикаментозным лечением улучшает выживаемость и уменьшает потребность в реваскуляризации. В то же время, по мнению авторов обзора, при выборе типа стента необходимо учитывать индивидуальные риски кровотечения на фоне необходимости длительного применения двойной антитромбоцитарной терапии после имплантации стентов нового поколения.
Реваскуляризация и аспирационная тромбэктомия при ИМ
Стентирование остается методом выбора в лечении больных с ИМ, сопровождающимся подъемом сегмента ST, в то время как выбор метода лечения при ИМ без подъема сегмента ST должен быть основан на риск-стратификации. Как следует из исследования STEMI-RADIAL, при выполнении стентирования предпочтение (по возможности) следует отдавать радиальному доступу, поскольку он уменьшает риск развития тяжелых кровотечений и локальных осложнений. Использование новой генерации стентов с лекарственным покрытием (исследование SCAAR) по сравнению с металлическими стентами снижает риск ранних и поздних (в течение 3 лет) тромбозов стента.
Целесообразность ручной аспирации тромба из коронарной артерии при ИМ с подъемом сегмента ST пока остается спорной. Скандинавское исследование TASTE не выявило пользы или вреда от рутинной ручной аспирации тромба в сочетании со стентированием по сравнению со стентированием без аспирации...
