Урология №3 / 2023
Эноксапарин натрия как средство фармакологической профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов урологического профиля
1) СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, Санкт-Петербург, Россия;
2) Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия
Введение. В настоящее время следует отметить немногочисленность и фрагментарность сообщений об успешности медикаментозного предупреждения венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) после урологических операций.
Целью настоящего исследования стала оценка эффективности эноксапарина натрия при использовании его для профилактики послеоперационных ВТЭО у пациентов урологического профиля.
Материалы и методы. По данным медицинских карт 151 мужчины и женщины в возрасте от 22 до 92 лет, находившихся в апреле 2021 г. на стационарном плановом хирургическом лечении, ретроспективно изучались результаты теста генерации тромбина и ультразвукового ангиосканирования в системе нижней полой вены. Все пациенты и пациентки были разделены на шесть исследовательских групп в зависимости от степени риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений – очень низкой, низкой, умеренной, высокой, очень высокой и чрезвычайно высокой. Данные, полученные при постановке теста генерации тромбина от пациентов-участников из разных групп, во-первых, сравнивались с таковыми здоровых добровольцев (n=30, контрольная группа); во-вторых, оценивались в динамике; в-третьих, сравнивались между отдельными группами.
Результаты исследования. У участников исследования до операции регистрировалось статистически значимое увеличение пикового количества тромбина в образце (Peak thrombin) и эндогенного тромбинового потенциала (ETP) на 5–26 и 13,5–21,5% соответственно. В послеоперационном периоде наблюдали: 1) через 1 ч после вмешательства статистически значимое (на 9–28,6%) уменьшение времени инициации свертывания (Lag time); 2) статистически значимый рост пикового количества тромбина в образце на 4,8–10,6% через 1 ч после операции и на 11–40,2% в конце первой послеоперационной недели; 3) снижение времени достижения пика тромбина в образце (ttPeak) на 13–15%; 4) повышение эндогенного тромбинового потенциала (ETP). По данным ультразвукового ангиосканирования у всех участников исследования отсутствовали ультразвуковые признаки тромботических событий в сосудах системы нижней полой вены.
Заключение. У пациентов урологического профиля, нуждающихся в хирургическом лечении, до операции и после нее практически всегда имеет место смещение гемостатического баланса в сторону преобладания активности свертывающей системы крови. В таких условиях для профилактики развития послеоперационных ВТЭО целесообразно и патогенетически оправдано применение эноксапарина натрия в разовой дозе, равной 0,4 мл, или 4000 анти-Ха МЕ, вводимой 1 раз в сутки под кожу живота за 24 ч до операции и далее после нее вплоть до полной активизации больных.
Введение. В настоящее время препараты антикоагуляционного типа действия являются обязательной частью медикаментозной терапии пациентов, перенесших то или иное хирургическое вмешательство, в т.ч. лапароскопическое, в случаях развития или угрозы развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) – послеоперационных флеботромбозов и тромбофлебитов нижних конечностей и малого таза, а также тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) – важнейшего прямого следствия тромбозов глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) [1]. Как отмечают практически все авторы, в рассматриваемых ситуациях развитию ВТЭО весьма успешно препятствует использование антикоагуляционных лекарственных средств (АКЛС). Этот тезис подтверждается результатами сравнительного анализа частоты ТГВНК и ТЭЛА после операций на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза пациентов, защищенных АКЛС, и лиц, не получавших препаратов данной группы. У первых значения изучаемых показателей равнялись примерно 5,3–7,7% и 0,1–0,2%, у вторых – 11,0–40,0% и 0,3–1,0% соответственно [2, 3].
Любые структурные, метаболические и/или функциональные расстройства со стороны тканей, органов или си-стем органов, способные инициировать и/или поддерживать уменьшение линейной скорости кровотока, рост коагуляционного потенциала крови, острое или хроническое повреждение эндотелиального слоя сосудистых стенок, становятся факторами риска развития послеоперационных ВТЭО. Среди причин расстройств такого рода – возраст старше 40 лет, плановое оперативное вмешательство, постоянная гормонозаместительная терапия (ГЗТ), злокачественные новообразования (ЗНО), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), дыхательная недостаточность (ДН), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК), повышенный уровень антикардиолипиновых антител (АКЛА) и др. [4–9]. Если при хирургическом лечении используются лапароскопические технологии, то к уже отмеченным факторам риска присоединяются повышенное внутрибрюшное давление (следствие наложения карбокиперитонеума) и положение больного на столе с приподнятым головным концом [10].
В Российской Федерации содержание мероприятий по профилактике послеоперационных ВТЭО регламентировано отраслевым стандартом (ОСТ) «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах», введенным в действие Приказом Министерства здравоохранения № 233 от 09.06.2003. Согласно ОСТ 91500.11.0007-2003, препаратами выбора для антикоагуляционной профилактики послеоперационных ВТЭО являются нефракционированный (высокомолекулярный, стандартный) гепарин натрия (НФГ, или ВМГ, или просто гепарин натрия) и низкомолекуярные гепарины (НМГ) – дальтепарин натрия (фрагмин), надропарин кальция (фраксипарин) и эноксапарин натрия (клексан) [11].
Низкомолекулярные гепарины представляют собой фрагменты НФГ, для них характерна ме́ньшая, чем у НФГ, тропность к белкам крови, ее форменным элементам и эндотелиальному слою сосудистой стенки, более продолжительное существование в крови и более высокий уровень корректности при вмешательстве в функционирование системы свертывания крови [12–15]. По данным И. Н. Бокарева и соавт. (2009), на фоне действия НФГ вероятность послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений составляет 7,5%, НМГ – 6,5%, степень риска формирования ВТЭО уменьшается на 76% [16].
Целью настоящего исследования стала оценка эффективности эноксапарина натрия при использовании его для профилактики послеоперационных ВТЭО у пациентов урологического профиля.
Материалы и методы. Для достижения поставленной цели на базе Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения (СПб ГБУЗ) «Клиническая больница Святителя Луки» в апреле 2021 г. было выполнено ретроспективное исследование результативности применения эноксапарина натрия у пациентов с различной степенью риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений. В исследовании участвовали 110 мужчин и 41 женщина в возрасте 22–92 лет (М=59,2; σ=15,6; Ме=62,5; Мо=69,0). Все эти больные в апреле 2021 г. находились на плановом хирургическом лечении в урологическом отделении СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки». Критериев исключения не было. Заболевания (МКБ-10), послужившие причиной госпитализации и планового хирургического лечения, применявшиеся методы лечения показаны в табл. 1. В зависимости от результатов балльной оценки риска развития ВТЭО у пациентов хирургического профиля по шкале Caprini [17–19] было сформировано шесть исследовательских групп. В группы 1 (n=18), 2 (n=14) и 3 (n=34) включили пациентов с очень низкой (0–1 балл по шкале Caprini), низкой (1–2 балла) и умеренной (3–4 балла) степенями риска ВТЭО. Группы 4 (n=63), 5 (n=18) и 6 (n=4) были составлены из больных с высоким (5–8 баллов), очень высоким (9–11 баллов) и чрезвычайно высоким (12–15 баллов) риском развития ВТЭО соответственно. Характеристика исследовательских групп представлена в табл...
