Энтекавир в лечении реактивации HBV-инфекции при химиотерапии В-клеточной лимфомы

Явная или скрытая (латентная) HBV-инфекция является серьезной проблемой для больных с гематологическими опухолями при проведении химиотерапии. Скрининг HBV-инфекции в группе больных с гематологическими злокачественными заболеваниями и риском реактивации вирусной инфекции является обязательным для всех клиницистов, практикующих лечение злокачественных опухолей. Представлено клиническое наблюдение реактивации HBV-инфекции у больной с В-клеточной лимфомой и развитием печеночно-клеточной недостаточности, которое удалось купировать с помощью нуклеот-
(з)идных аналогов. Обсуждаются пути профилактики и лечения реактивации HBV-инфекции у больных с В-клеточными лимфомами, получающих химиотерапию.

Реактивация инфекции вируса гепатита В (HBV-инфекции) является хорошо известным осложнением химиотерапии у больных с лимфомой. У носителей маркеров HBV поражение печени вследствие реактивации вируса может выявиться после отмены иммуносупрессивных препаратов, сопровождаясь фульминантной формой острого или хронического гепатита у 25% больных. Верификация реактивации вирусной инфекции позволяет своевременно назначить противовирусную терапию, тем самым сохранить схемы химиотерапии с доказанной эффективностью, предотвратить дальнейшее прогрессирование поражения печени и упрощает дифференциальную диагностику с лекарственным гепатитом – нередкой формой поражения печени в ходе химиотерапии. Первое описание нежелательных явлений иммуносупрессивной терапии при хронической HBV-инфекции опубликовано 37 лет назад [1]. У больных с миелопролиферативными или лимфопролиферативными заболеваниями, получавших химиотерапию, отмечено снижение титра HBsAb и обратная сероконверсия в HBsAg. У HBsAg-положительных больных до начала химиотерапии было отмечено нарастание концентрации HBsAg в сыворотке крови. У большинства больных с серологическими изменениями выявляли значительный рост уровня аминотрансфераз сыворотки, у части из них развивалась тяжелая печеночная недостаточность после прекращения химиотерапии, проводимой по поводу лейкоза или хориокарциномы [1, 2]. В дальнейшем стали отмечать выраженное обострение вирусной инфекции у больных, получающих химиотерапию по поводу гематологических опухолей, особенно В-клеточной лимфомы, а также рака яичков и шейки матки, мелкоклеточного рака легких, гепатоцеллюлярной карциномы и нейроэндокринных опухолей [3]. Известно, что частота HBV-инфекции среди больных с гематологическими опухолевыми заболеваниями значительно выше, чем в популяции. Проблема реактивации вирусных инфекций при иммуносупрессии привлекла к себе внимание в последние годы в связи с появлением в клинической практике мощных иммуносупрессантов, моноклональных антител, биологических препаратов и широкого их использования в онкологии, гематологии, трансплантологии и т. д. Особенно высока вероятность реактивации HBV-инфекции при длительной цитотоксической терапии с использованием глюкокортикостероидов и ритуксимаба [3–6]. Большинство исследователей отмечают эффективность противовирусной терапии в профилактике реактивации HBV-инфекции у больных, получающих химиотерапию. В последние годы отмечено преимущество энтекавира по сравнению с другими нуклеот(з)идными аналогами (НА) в контроле реактивации вирусной инфекции у больных с В-клеточной лимфомой, получающих химиотерапевтическое лечение [7, 8]. Для пациентов с продвинутой стадией хронического гепатита В (ХГВ) – компенсированным или декомпенсированным циррозом печени – энтекавир относится к препаратам первой линии терапии [9, 10].

Реактивации HBV-инфекции: клинические и вирусологические признаки у иммуносупрессированных больных

Реактивация HBV-инфекции характеризуется повышением уровня HBV ДНК в сыворотке крови с последующим нарастанием уровня АЛТ, отражающим острое гепато-клеточное повреждение. Большинство авторов оценивают реактивацию HBV-инфекции на основании вирусологического мониторинга, так как клинические признаки острого гепатита, как правило, появляются спустя 1–11 нед после роста виремии; у ряда больных реактивация протекает бессимптомно. Кроме того, HBV ДНК у больных может снижаться вплоть до нефиксируемых уровней в период нарастания АЛТ в сыворотке крови. Поэтому мониторинг HBV ДНК проводится в динамике высокочувствительным методом ПЦР. Четкие диагностические признаки реактивации не выработаны. Ряд авторов предлагают рассматривать в качестве признака реактивации 5-кратное повышение уровня АЛТ от первоначального уровня, другие – 3-кратное. Большинство исследователей оценивают 3 признака:

– развитие гепатита с повышением уровня HBV ДНК в сыворотке крови более чем на 1 log10 копий/мл от исходного уровня;

– абсолютное увеличение вирусной нагрузки свыше 6 log10 копий/мл;

– появление HBV ДНК в сыворотке при ее отсутствии до начала химиотерапии [5, 6, 11].

Таким образом, оценка вирусной нагрузки и уровня АЛТ в динамике являются ключевыми в диагностике и мониторинге реактивации. Биопсия печени позволяет получить дополнительную важную информацию, провести дифференциальный диагноз с другими причинами поражения печени и выявить гистологические признаки HBV-инфекции.

Реактивация в большинстве случаев развивается вслед за прекращением химиотерапии, однако может появиться и в период лечения [3, 8, 11]. Как правило, обострение развивается в срок от 4 до 36 нед (в среднем через 16 нед) от начала лечения.

HBV-реактивация проходит 3 стадии. Первоначально вследствие иммунной супрессии под влиянием химиотерапии нарастает виремия, которая может быть оценена при количественном определении HBV ДНК в сыворотке. Увеличение вирусной нагрузки в крови предшествует росту АЛТ в сыворотке в среднем за 3–4 нед. На 1-й стадии реак...

Лопаткина Т.Н., Абдурахманов Д.Т., Волчкова Е.В., Е.Л. Танащук.