Энтеропластика протяженных стриктур мочеточника туберкулезного и другого генеза

Сорока восьми пациентам в возрасте от 35 до 69 (51,0±0,6) лет с протяженными или множественными стриктурами мочеточников специфического (n=36) и неспецифического (n=12) происхождения выполнена уретеропластика с использованием кишечных аутотрансплантатов (интестинальная пластика мочеточников). До пластики 35 из них выполнена чрескожная пиелонефростомия (ЧПНС) с последующей оценкой клубочковой фильтрации (КФ). Показано, что при исходном уровне КФ менее 10 мл/мин резервные возможности почки при гидроуретеронефрозе туберкулезной этиологии исчерпаны. Когда клиренс креатинина превышает эту величину, происходит восстановление функции деблокированной почки. В первом случае показана нефрэктомия или нефроуретерэктомия, во втором – реконструктивное вмешательство на мочеточнике. У 45 больных использовали подвздошную кишку, у 3 – червеобразный отросток. Двадцати шести (54,2%) пациентам замещали только мочеточник, 22 (45,8%) – мочеточник и мочевой пузырь. Замещение сегментом кишки одного мочеточника произведено 43 пациентам, двух – 5. Установлено, что данные операции позволяют избавлять пациентов от пожизненного наружного дренирования почек в большинстве случаев, тем самым существенно улучшая качество жизни (КЖ). Последнее в отдаленном послеоперационном периоде значительно улучшается: особенно существенно – психический компонент здоровья, жизненной активности и ролевого функционирования больных, происходит стойкое снижение интенсивности болевого синдрома (p<0,05). Оптимальным методом реконструкции мочеточника остается илеоуретеропластика, при невозможности – аппендикоуретеропластика.

Введение. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в РФ, несмотря на положительную динамику в течение последних 5 лет, остается напряженной и неоднородной [1]. Успехи, достигнутые в борьбе с легочным процессом, не отразились за последние десятилетия в динамике заболеваемости экстрапульмональными локализациями, не превышающими 2–4 на 100 тыс. населения [2]. Известно, что лидирующей формой внелегочного туберкулеза (ВЛТ) в большинстве регионов России является мочеполовая, доля которой превышает 50% [3–6]. При туберкулезе почек вовлечение нижележащих отделов мочевого тракта с формированием его рубцовых сужений и деформаций имеет место в 54,0–84,7% случаев [7–9], а в структуре причин образования стриктур мочеточника доля туберкулеза достигает 9,0–12,3% [10, 11]. Частота его множественных и протяженных сужений вследствие туберкулезного поражения достигает 16,7% [12–14]. Развивающийся при этом уретерогидронефроз – неизбежное и грозное патологическое состояние, неуклонно вызывающее компрессию паренхимы почки, вторичный пиелонефрит и гибель органа [15–17]. В этих случаях методом выбора является замещение мочеточника лоскутами мочевого пузыря или кишечника. В мировой литературе публикации, посвященные энтероуретеропластике для больных туберкулезом, носят единичный характер. Эффективность и безопасность этих операций изучены недостаточно.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения туберкулеза почки с тотальным поражением мочеточника на основе использования органуносящих и органзамещающих технологий.

Материалы и методы. Материалом настоящего исследования послужило изучение клинического течения и результатов хирургического лечения 48 больных с протяженными или множественными стриктурами мочеточников специфического (n=36) и неспецифического (n=12) происхождения в возрасте от 35 до 69 (51,0±0,6) лет, которым выполнена уретеропластика с использованием кишечных аутотрансплантатов. Больные оперированы в урологических клиниках Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом, Уральского и Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии в 2005–2013 гг. Критерием включения в исследование служило наличие специфического поражения мочевыделительной системы и/или тотального поражения мочеточника.

Наблюдаемые пациенты подвергнуты общепринятым для фтизиоурологического стационара клиническим и лабораторным, а также рентгенологическим, ультразвуковым, инструментальным и эндоскопическим методам исследования. Резервные возможности почек и верхних мочевых путей (ВМП) определяли до и после декомпрессии почек с помощью раздельной пробы Реберга после декомпрессии почки с помощью чрескожной пиелонефростомии (ЧПНС). На основании полученных данных решали вопрос о целесообразности сохранения почки и определяли уровень резекции патологически измененного мочеточника.

Показаниями к кишечной пластике мочеточника считали:

1. Необратимое тотальное или субтотальное поражение мочеточника общей протяженностью более 10 см различной этиологии с вовлечением или без в патологический процесс мочевого пузыря (МП).
2. Уменьшение емкости мочевого пузыря, не позволяющее выполнять операцию Боари.
3. Высокий и неоправданный риск аутотрансплантации почки (единственная почка, снижение функции контрлатеральной почки, пиелонефрит, ХПН и др.).

Противопоказаниями к кишечной пластике мочеточника стали:

1. Инфравезикальная обструкция.
2. ХПН (клубочковая фильтрация менее 40 мл/мин).
3. Терминальный уретерогидронефроз.

Связанное со здоровьем КЖ пациентов оценено в баллах с использованием опросника SF-36. Противотуберкулезная терапия проведена 4–5 основными противотуберкулезными препаратами согласно действующим нормативным документам (Приказ № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» от 21.03.2003). Патогенетическое лечение включило применение антиоксидантов и физиоэнзимотерапию на область поражения мочеточника.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Для описания средних групповых значений признаков рассчитывали средние арифметические и их стандартные ошибки, в ряде случ...

О.Н. Зубань, С.Н. Скорняков, Л.В. Арканов, Б.И. Новиков, Э.П. Бородин, Р.М. Чотчаев, Д.Ю. Еремеев