Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черга–Страусс): современные возможности диагностики и лечения

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черга–Страусс; ЭГПА) – это редко встречающийся АНЦА-ассоциированный системный васкулит, характеризующийся сочетанием бронхиальной астмы и эозинофилии (> 10 %) с поражением периферической нервной системы, кожи, сердца и других органов. В обзоре литературы рассматриваются варианты ЭГПА, методы диагностики и оценки активности, подходы к лечению.

Э озинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черга–Страусс; ЭГПА) – это редко встречающийся АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматические антитела)-ассоциированный системный васкулит, характеризующийся сочетанием бронхиальной астмы (БА) и эозинофилии (> 10 %), с поражением периферической нервной системы, кожи, сердца и других органов. В обзоре литературы рассматриваются варианты ЭГПА, методы диагностики и оценки активности и подходы к лечению.

В 1951 г. J. Churg и L. Strauss описали 13 пациентов с БА, эозинофилией и некротизирующим васкулитом сосудов преимущественно мелкого калибра, сочетавшимися с периваскулярной эозинофильной инфильтрацией и гранулематозом [1]. Большинство из этих пациентов находились под наблюдением с диагнозом узелкового полиартериита, однако с учетом наличия БА и эозинофильного гранулематоза, нехарактерных для этого диагноза, было предложено выделить отдельное заболевание – «аллергический ангиит с гранулематозом», который позже стали называть синдромом Черга–Страусс, а в настоящее время – эозинофильным гранулематозом с полиангиитом (ЭГПА) [1–3, 73]. В 1984 г. J. Lanham сформулировал критерии диагностики ЭГПА: БА, эозинофилия периферической крови > 1,5 × 109/л (или > 10 % от общего числа лейкоцитов) и признаки системного васкулита с поражением как минимум двух систем органов [2]. Однако наибольшее распространение получили классификационные критерии, разработанные в 1990 г. Американской коллегией ревматологов: БА, эозинофилия крови более 10 %, моноили полиневропатия, легочные инфильтраты, синуситы, экстраваскулярная эозинофильная инфильтрация, по данным биопсии [4]. Эти критерии основывались на результатах многофакторного анализа клинических, рентгенологических и гистологических данных 807 пациентов с системными васкулитами. Если у больного имеются по крайней мере 4 из 6 признаков, то диагностическая чувствительность составляет 85,0 %, специфичность – 99,7 % [5].

ЭГПА – один из наиболее редко встречающихся некротизирующих васкулитов. Распространенность и заболеваемость составляют соответственно 11–14 и 0,5–3,7 на 1 млн населения [6]. В литературе описаны случаи развития ЭГПА во всех возрастных группах, в т.ч. в детском и пожилом возрасте. Заболеваемость одинаковая для мужчин и женщин, хотя у последних отмечают развитие ЭГПА в более молодом возрасте, более длительный анамнез БА и меньшую частоту поражения почек [7].

Этиология и патогенез

В 1954 г. G. Godman и J. Churg предложили иммунную концепцию патогенеза ЭГПА, гранулематоза с полиангиитом (Вегенера) и узелкового полиартериита [8]. Первые данные, подтверждающие эту теорию, были получены в 1960-х гг., когда с помощью иммунофлуоресцентной микроскопии было установлено, что некоторые формы васкулита ассоциируются с отложением антител и комплемента в сосудистой стенке. Например, криоглобулинемический васкулит и пурпура Шенлейна–Геноха характеризуются образованием депозитов криоглобулинов и иммуноглобулина А (IgА) соответственно. Первоначально поражение сосудов при ЭГПА также связывали с отложением иммунных комплексов, хотя патогенез заболевания оставался неясным. Считалось, что триггером сосудистого повреждения при ЭГПА могут быть антигены микробов [9]. В пользу этой гипотезы свидетельствовали результаты ретроспективного исследования, в котором развитию ЭГПА нередко предшествовала вакцинация или терапия иммуномодуляторами. В 1982 г. у 8 больных гломерулонефритом, который в 5 случаях сочетался с поражением легких, были выявлены антитела к белкам цитоплазмы нейтрофилов (АНЦА) [10]. Вскоре после публикации была установлена связь этих антител c гранулематозом и полиангиитом (Вегенера) [11], а позднее – с ЭГПА [12]. Для обнаружения АНЦА применяют метод непрямой иммунофлуресценции – окрашивание фиксированных этанолом нейтрофилов здоровых добровольцев, которые инкубируются с сывороткой пациентов. Выделяют три варианта окрашивания гранулоцитов: цитоплазматический (цАНЦА), перинуклеарный (пАНЦА) и атипичный (любое положительное окрашивание, кроме первых двух). Для подтверждения наличия АНЦА проводят иммуноферментный анализ (ИФА). АНЦА связываются с компонентами цитоплазматических гранул нейтрофилов и моноцитов. Основной антигенной мишенью для цАНЦА является лизосомальная протеиназа (PR-3), для пАНЦА – миелопероксидаза (MPO). При ЭГПА частота выявления АНЦА, в основном к миелопероксидазе, составляет 30–40 % [7]. Взаимосвязь титра АНЦА и активности ЭГПА подробно не изучалась, поэтому сегодня их определение используют только с диагностической целью.

Открытие АНЦА стало важным этапом в развитии представлений о патогенезе ЭГПА. Доказательством их связи с развитием васкулита служит тот факт, что нейтрофилы в стенке воспаленных кровеносных сосудов активируют поверхностную экспрессию протеиназы 3 и миелопероксидазы [13, 14]. Связывание АНЦА с этими антигенами может приводить к дегрануляции нейтрофилов и повышению продукции ими супероксида, который вызывает повреждение сосудов. Взаимодействие АНЦА с эндотелием ...

П.И. Новиков, Е.С. Жабина, К.Е. Федоров, С.В. Моисеев