Эпидемиология и особенности диагностики семейной гиперхолестеринемии в российской популяции

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) – заболевание, обусловленное мутацией генов, оказывающих влияние на обмен липопротеинов низкой плотности. Частота встречаемости гетерозиготной СГХС в европейской популяции составляет в среднем 1 случай на 500 человек, однако, по данным Российского регистра семейной гиперхолестеринемии, ее распространенность в нашей стране может достигать 1:250. СГХС повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза, клиническая манифестация которых происходит в молодом и даже детском возрасте и приводит к 20-кратному увеличению вероятности сердечно-сосудистой смертности.
Усилия врачей первичного звена должны быть направлены на раннее выявление больных с гиперлипидемией в соответствии с европейскими и национальными клиническими рекомендациями. Для своевременной постановки диагноза СГХС в клинической практике важно учитывать фенотипические проявления и генетические особенности этой патологии, определяющие тяжесть состояния больного и уровень сердечно-сосудистого риска. Несмотря на малодоступность генетических тестов, сформулированные к настоящему времени клинические критерии СГХС позволяют выявлять больных наиболее высокого сердечно-сосудистого риска. При верификации диагноза СГХС пациент должен быть поставлен на учет и получить соответствующие рекомендации по изменению образа жизни, медикаментозному и немедикаментозному лечению, а также информацию о возможности проведения генетического анализа как для больного, так и для его родственников в рамках каскадного скрининга.
Создание единого Российского регистра больных СГХС является важным шагом на пути снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в нашей стране, однако для эффективной организации медицинской помощи этим больным необходима поддержка на государственном уровне.

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) — распространенное аутосомно-доминантное заболевание, которое обусловлено мутацией генов, оказывающих влияние на обмен липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ответственных за синтез мембранного рецептора к ним [1]. СГХС повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) атеросклеротического генеза, клиническая манифестация которых происходит в молодом и даже детском возрасте и приводит к 20-кратному увеличению риска сердечно-сосудистой смерти [2]. Среди лиц с гиперхолестеринемией СГХС встречается в 5—10% случаев.

Генетическая природа СГХС обусловлена дефектами генов рецептора ЛПНП (LDLR), аполипопротеина В-100 (АpoВ), пропротеин-конвертазы субтилизин/кексина типа 9 (PCSK9), CYP7A1, располагающегося в 8-й хромосоме и кодирующего синтез 7α-редуктазы, а также АТФ-связанных кассетных (АВС) белков-транспортеров холестерина ABCG5 и ABCG8.

В настоящее время насчитывается более 1700 вариаций мутаций в гене LDLR, 4 — АpoВ и 167 — PCSK9 [1]. Мутации гена LDLR обусловливают от 85 до 90% случаев СГХС, гена АpoВ — 5—10%, гена PCSK9 — меньше 5%. Для носителей мутаций гена LDLR характерны более высокие уровни общего холестерина (ОХС) и ХС ЛПНП и более выраженные проявления атеросклероза, чем для носителей мутаций гена АpoВ. Уровни ХС ЛПНП у носителей миссенс-мутаций PCSK9 варьируют от умеренных до очень высоких. Мутации в генах LDLRAP1, ABCG5, ABCG8, CYP7A1 имеют рецессивный тип наследования и клинически проявляются только как гомозиготная форма СГХС (гоСГХС).

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕМЕЙНОЙ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИИ

Вероятность выявления дефектного гена у родственников первой линии больного СГХС составляет 50%, что определяет достаточно высокую распространенность гетерозиготной формы заболевания в общей популяции — до 1:500. Согласно результатам последних исследований, частота встречаемости гетерозиготной СГХС (геСГХС) в европейских странах может достигать 1 случая на 200 человек [2]. В отдельных этнических группах распространенность СГХС еще выше: среди ливанцев — 1:170, на территории Северной Африки, в частности, у евреев-ашкенази 1:100.

По разным данным, в мире насчитывается от 15 до 34 млн больных гетерозиготной формой СГХС. Однако во многих странах количество диагностированных случаев СГХС составляет менее 1%. Наибольшего успеха в скрининге больных СГХС достигли в Нидерландах, где установленный диагноз имеет 71% из 33,3 тыс. больных геСГХС. Такое количество больных рассчитано исходя из предполагаемой распространенности заболевания в популяции 1:500. Далее следует Норвегия — 43% диагностированных случаев на 9,9 тыс. больных, Исландия — 19% на 600, Швейцария — 13% на 15,6 тыс., Великобритания — 12% из 123 тыс. больных [3].

Гомозиготная СГХС, являющаяся более тяжелой и прогностически неблагоприятной формой, встречается реже — с частотой от 1:500 тыс. до 1:1000 тыс. населения — и ассоциируется с ранней смертью в возрасте до 10 лет при отсутствии лечения. Значения ЛПНП у таких пациентов составляют 8,5 ммоль/л и выше [1]. Обычно эта форма СГХС диагностируется у детей от близкородственных браков [4].

С учетом приведенной выше статистики в России с численностью населения на 1 января 2020 г. 146,8 млн человек расчетное количество пациентов с гетерозиготной формой СГХС может достигать 730 тыс. (или около 294 тыс. из расчета 1 случай на 500 человек). При этом в нашей стране СГХС диагностируется крайне редко. Между тем, по данным исследования, проведенного в Москве в 2012 г., из 2400 человек, впервые обратившихся за медицинской помощью в поликлинику, уровень ОХС >7,5 ммоль/л был определен у 12%, а уровень холестерина ЛПНП (ХС ЛПНП) >4,9 ммоль/л — у 10% [5]. При этом в российском исследовании АРГО, включавшем 18 273 пациента с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, превышение целевого уровня ОХС было выявлено у 81,3% женщин и 78,9% мужчин [6]. Результаты совместного проекта Национального общества по изучению атеросклероза (НОА) и независимой лаборатории «ИНВИТРО» также свидетельствуют о высокой встречаемости гиперхолестеринемии: из 18 тыс. человек, посетивших офисы лаборатории в Москве и Московской области, значения ОХС ≥7,5 ммоль/л выявлены у 8% лиц [7]. В многоцентровом наблюдательном исследовании ЭССЕ-РФ в Тюменской и Кемеровской областях с участием 1630 и 1622 человек соответственно частота выявления лиц с определенным диагнозом геСГХС составила 0,24% (1:407), с вероятным диагнозом геСГХС — 0,68% (1:148) [8].

Таким образом, истинная распространенность СГХС в нашей стране, возможно, выше, нежели расчетная частота 1:500, однако точных сведений на этот счет нет в связи с отсутствием универсального скрининга данного заболевания, недостаточной осведомленностью врачей (особенно первичного звена здравоохранения) о проблеме СГХС, а также низким уровнем настороженности в отношении пациентов с ранними проявлениями ишемической болезни сердца (ИБС) и выраженной гиперхолестеринемией. Несмотря на достаточно широкую распространенность, СГХС часто остается нерас...

А.А. Хрипунова, О.И. Боева, А.Р. Джанибекова, А.Ю. Краснов, И.Г. Хрипунова