Эпилепсия и гипокальциемия — сложный дифференциальный диагноз

25.07.2016
989

Проявление гипервозбудимости периферических нервов называют тетанией. Этот термин также часто используется для обозначения конвульсий, вызванных гипокальциемией. Наиболее опасные проявления тетании представляют собой так называемые карпопедальные спазмы. Сознание больного во время таких спазмов остается ясным, однако часто на фоне указанных нарушений развивается жизнеугрожающее состояние ларингоспазм. В промежутке между спазмами могут наблюдаться симптомы скрытой тетании. Однако симптом Хвостека (сокращение мышц лица в ответ на удар молоточком), хотя нередко наблюдается при тетании, но для нее не характерен, так как он может присутствовать и у некоторых здоровых детей. При этом с помощью ЭЭГ обычно не выявляются специфические изменения.

Опасные проявления тетании

Тетания обычно вызывается гипокальциемией и/или гипомагнезиемией, но также может развиваться и у детей с нормальным уровнем кальция. В этих случаях тетания является следствием снижения уровня ионизированного кальция при нормальном уровне в организме общего кальция. Дефицит витамина D в настоящее время редко бывает причиной тетании. Послеоперационный гипопаратиреоидизм и псевдогипопаратиреоидизм, напротив, являются ее наиболее частыми причинами.

Синдром Ди Джорджи

Одним из заболеваний, сопровождающихся гипокальциемией, является синдром Ди Джорджи (синдром дисэмбриогенеза 3—4 жаберной дуги, врожденная аплазия тимуса и паращитовидных желез, синдром 22q11.2) — разновидность идиопатического изолированного гипопаратиреоза. Это редкое врожденное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Характеризуется агенезией или дисгенезом паращитовидных желез и аплазией тимуса, приводящей к резкому снижению популяции Т-лимфоцитов и иммунологической недостаточности. Синдром Ди Джорджи нередко сопровождается также врожденными аномалиями крупных сосудов (дефекты аорты, тетрада Фалло). У многих пациентов отмечаются аномалии развития носа, рта, ушей.

Клинически наиболее постоянными проявлениями синдрома Ди Джорджи являются гипопаратиреоз и кандидомикоз, гипокальциемические судороги, начиная с периода новорожденности; часто встречающиеся различные инфекционные заболевания, наступающие вследствие иммунологической недостаточности. Возможно течение синдрома в виде изолированной недостаточности паращитовидных желез или врожденного отсутствия околощитовидных желез. Диагностика основывается на выявлении типичных для синдрома аномалий развития. Это агенезия или дисгенез паращитовидных желез, аплазия вилочковой железы, иммунологическая недостаточность, черепно-лицевые дисморфии (микрогнатия, гипертелоризм, антимонголоидный разрез глаз, расщелины губы и неба, деформированные и/или низко расположенные ушные раковины).

У детей с гипопаратиреозом возможно появление эпилептических приступов. Но указанные приступы отличаются от гипокальциемических судорог по механизму их возникновения, клиническим проявлениям, частоте и прежде всего по ответу на терапию препаратами кальция или антиконвульсантами. При этом наличие тетании не исключает ее сочетание с эпилептическими приступами. И врачу необходимо об этом помнить при определении алгоритма наблюдения. В частности, включить в него консультацию невролога и проведение ЭЭГ. В детском возрасте своевременно начатое лечение эпилепсии является важным условием нормального когнитивного развития ребенка и максимально благоприятного исхода эпилептического процесса.

Клинический случай

Представляем больную, наблюдавшуюся в неврологическом отделении консультативно-диагностического центра (КДЦ) Морозовской ДГКБ.

Пациентка С., 13 лет, родилась от первой беременности, во время которой была угроза прерывания в первом триместре. В первом триместре беременности матери девочки выполнялось оперативное лечение кисты копчика. Роды на 37 неделе, стремительные. Вес девочки при рождении 3300 г, рост 51 см. Закричала не сразу. Оценка по шкале Апгар 7/7 баллов.

Со слов родителей, психомоторное и предречевое развитие ребенка до года соответствовало возрасту. В возрасте 1,5 месяца впервые произошли гипокальциемические судороги. Указаний на обследование у эндокринолога и лечение препаратами кальция в этот период в амбулаторной карте нет. Со слов родителей, в дошкольном возрасте осматривалась генетиком, но «синдромальной патологии выявлено не было». Простудными заболеваниями болеет редко. Весной аллергия на цветение березы.

В 3 года на фоне гипертермии (>39,5 оС) впервые наступил генерализованный тонико-клонический судорожный приступ. Далее девочка наблюдалась неврологом по поводу задержки психоречевого развития, аномалии развития верхнего неба. Эпизодически отмечался бруксизм во сне.

Родители впервые обратились к специалисту неврологического отделения для детей с органическим поражением ЦНС и нарушением психики КДЦ Морозовской ДГКБ, когда девочке было 8 лет, после возникшего вскоре после ночного засыпания генерализованного тонико-клонико-тонического судорожного приступа. Он сопровождался выраженными вегетативными проявлениями в виде цианоза, рвоты, продолжался около 3 минут и прекратился самостоятельно до приезда бригады СМП.

После приступа была произведена запись ЭЭГ в состоянии бодрствования, но эпилептиформной активности не было зарегистрировано. Однако при проведении видео-ЭЭГ-мониторирования ночного сна была зафиксирована диффузная эпилептиформная активность в виде повторных коротких разрядов и комплексов «острая-медленная волна». При МРТ-исследовании головного мозга патологических изменений в его веществе не было выявлено.

Неврологический статус. Стигматизирована. Выявляется микрогнатия, гипертелоризм, аномалия строения верхнего неба, ринолалия. Мышечный тонус дистоничен. Проявляется сухожильная гиперрефлексия, без четкой разницы сторон. Патологических симптомов не выявлено. Повышенной механической возбудимости мышц не отмечено. Больная моторно неловкая. Двигательно расторможена, отвлекаема, некритична к своим поступкам, поведению, нет чувства дистанции со взрослыми. При УЗИ брюшной полости обнаружены функциональные нарушения ЖКТ, спастические запоры, гипомоторная дисфункция желчного пузыря.

Диагноз: «Криптогенная генерализованная эпилепсия. Синдром Ди Джорджи. Минимальная мозговая дисфункция, моторная неловкость, задержка психоречевого развития».

С учетом анамнеза, данных ЭЭГ, характера и циркадности приступа была начата противосудорожная терапия препаратами вальпроевой кислоты. На фоне приема антиконвульсантов приступы не повторялись, на ЭЭГ (сна и бодрствования) эпилептиформная активность не регистрировалась. Помимо основного лечения проводилась симптоматическая терапия из-за сопутствующих жалоб на трудности в учебе, эмоциональную лабильность, вспыльчивость, отвлекаемость, раздражительность.

При динамическом наблюдении осуществлялся контроль биохимических показателей крови, в том числе кальция и фосфора. Непостоянно регистрировалось снижение уровня кальция в крови: минимум до 1,58 ммоль/л (при норме 2,19—2,68) с повышением фосфора до 3,13 ммоль/л (норма до 1,7).

По поводу выявленной гипокальциемии была рекомендована консультация эндокринолога. Начат прием препаратов кальция.

С учетом длительности клиникоэлектроэнцефалографической ремиссии, продолжавшейся 3,5 года, было принято решение о постепенном снижении дозы антиконвульсантов. Однако при контроле ЭЭГ сна на сниженной дозе (1/2 дозы препарата вальпроевой кислоты от исходной) при засыпании вновь была зарегистрирована диффузная эпилептиформная активность в виде повторных вспышек «острая-медленная волна», а также появление данной активности в бодрствовании при проведении фотостимуляции.

С учетом описанного ухудшения на ЭЭГ отмена антиконвульсантов была приостановлена, вечерняя доза препарата была увеличена до исходной. После этого девочка продолжает прием препаратов кальция. В последнем анализе уровень кальция составлял 1,98 ммоль/л.

Таким образом, у пациентки имеет место криптогенная генерализованная эпилепсия и синдром Ди Джорджи. Благодаря комплексной терапии и тщательному динамическому наблюдению прогрессирование указанных заболеваний в настоящее время находится под контролем.

Трудности диагностики и лечения

Итак, у девочки была диагностирована эпилепсия, начата терапия антиконвульсантами, на фоне приема которых достигнута клинико-электроэнцефалографическая ремиссия: приступы не повторялись, на ЭЭГ редуцировалась эпилептиформная активность. Дозы вальпроевой кислоты были средними (30 мг/кг/сут). С помощью динамического контроля биохимических показателей крови, в том числе кальция, выявлялись только изменения уровня кальция и фосфора. Но гипокальциемия была субклинической, ее характер не усугублялся.

Важно подчеркнуть, что в литературе неоднократно описывались случаи снижения уровня кальция у пациентов, получавших антиконвульсанты различных механизмов действия (вальпроевую кислоту и другие). Однако это были описания отдельных случаев, и чаще всего они касались детей младшего возраста. Обращает на себя внимание, что показатели уровня кальция никогда не достигали критических уровней, требовавших отмены противосудорожной терапии. Также в литературе встречались указания на учащение случаев фебрильных приступов у детей с гипокальциемией. В нашей же ситуации вряд ли стоит говорить о лекарственно индуцированной гипокальциемии, так как на протяжении 3,5 года приема вальпроевой кислоты не было отмечено прогрессивного снижения кальция в крови. Наоборот, его уровень колебался, в том числе и в сторону повышения, но при этом никогда не достигал нормы.

Ретроспективно в данном наблюдении затруднительно утверждать, был ли связан эпизод фебрильных судорог с сопутствующей гипокальциемией, хотя этого нельзя исключить. Эпилептическая природа приступа, возникшего в 8 лет, не вызывает сомнений. Об этом говорит характер приступа (тонико-клонико-тонический), продолжительность, привязанность ко сну, самокупируемость, наличие типичной эпилептиформной активности на ЭЭГ. Хороший ответ на антиконвульсивную терапию подтверждает диагноз эпилепсии, так же как и возобновление эпилептиформной активности во сне при попытке снизить дозу противосудорожных препаратов.

Помимо этого, у девочки имелись отклонения в психоречевом развитии и поведении, свидетельствующие о дисфункции головного мозга. Это склоняло чашу весов в пользу диагноза криптогенной генерализованной эпилепсии.

До обращения к неврологу девочка у эндокринолога не наблюдалась. Генетиком синдром Ди Джорджи не был заподозрен, хотя имелись указания на гипокальциемические судороги в 1,5 месяца, а при осмотре проявлялась черепно-лицевые дисморфия.

Детским эндокринологом Морозовской ДГКБ были даны рекомендации по терапии препаратами кальция и немедленной отмене антиконвульсантов. С учетом отсутствия клинических проявлений гипокальциемии, но в то же время наличия эпилептиформной активности во сне, а также появления ее в бодрствовании при фотостимуляции, терапия противосудорожными средствами была тем не менее продолжена.

Необходимо обратить внимание на то, что для гипокальциемии не характерно наличие эпилептиформной активности при ЭЭГ-исследовании. Гораздо чаще при данных метаболических нарушениях описываются случаи непостоянного диффузного или регионального замедления тета-дельта-диапазона. Но не стоит забывать и о том, что именно в детском возрасте возможно появление на ЭЭГ различных видов эпилептиформной активности, не сопровождающихся эпилептическими приступами или другими неврологическими симптомами и не требующих назначения противосудорожного лечения. Поздняя диагностика врожденного синдрома гипокальциемии, вероятно, связана с относительно легким течением этого состояния. У данного ребенка отмечены особенности фенотипа, характерного для синдрома Ди Джорджи: отсутствие аплазии тимуса, иммунологических изменений, врожденной аномалии крупных сосудов.

Комбинация синдрома Ди Джорджи (гипокальциемии) с криптогенной генерализованной эпилепсией создает значительные трудности для диагностики и лечения, так как лекарственные средства, используемые при терапии обеих патологий, могут оказывать взаимное влияние друг на друга, в ряде случаев весьма негативное, приводящее к развитию побочных эффектов. Подобные пациенты нуждаются в совместном наблюдении неврологом и эндокринологом для коррекции имеющихся отклонений и подбора оптимальной терапии.

И.О. ЩЕДЕРКИНА, руководитель Центра по лечению цереброваскулярной патологии у детей на базе Морозовской ДГКБ ДЗМ, доцент кафедры, кандидат медицинских наук; Н.Н. ЗАВАДЕНКО, заведующий кафедрой, профессор, доктор медицинских наук Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь