Эпилепсия, впервые возникшая у пожилого ПАЦИЕНТА: диагностика, дифференциальная диагностика, терапия

Особенностями эпилепсии у пациентов пожилого возраста являются преобладание фокальных симптоматических и криптогенных приступов, частое сочетание с сопутствующей психической и соматической патологией, относительная эффективность невысоких суточных доз антиэпилептических препаратов (АЭП). Выбор терапии зависит от формы эпилеп/типа эпилептических припадков, сопутствующей патологии и применяемых по этому поводу лекарственных средств. Приводятся данные о перспективности применения у пациентов среднего и пожилого возраста “неметаболизирующихся” АЭП, таких как габапентин, леветирацетам и прегабалин, и препаратов с контролируемым высвобождением активного вещества.

Актуальность проблемы

В проведенных за последние 20 лет эпидемиологических исследованиях установлено трех-четырехкратное повышение уровня заболеваемости эпилепсией у лиц старше 60 лет по сравнению со зрелым возрастом [1], что с учетом тенденции к постарению населения увеличивает значимость проблемы диагностики, дифференциальной диагностики и терапии эпилепсии в данной возрастной группе [2]. Визуально кривая заболеваемости в зависимости от возраста имеет форму параболы и отражает высокие показатели в раннем детстве и после 60 лет [1]. Рост заболеваемости эпилепсией в позднем возрасте не зависит от половой принадлежности пациентов, что было показано в исследовании, проведенном на нашей кафедре [3].

Хронологически к “пожилому возрасту” относятся пациенты с 55–60 до 75 лет. В этом возрасте наиболее часто встречаются заболевания сердечнососудистой системы. Для старческого возраста (старше 75 лет) характерны общая инволюция организма и снижение уровня адаптации. Долгожителями считаются люди в возрасте старше 90 лет. Однако в практической работе постоянно приходится сталкиваться с несоответствием хронологического и биологического возрастов в ту или иную сторону.

Эпилепсия, впервые возникшая в пожилом возрасте, как правило, является симптоматической. К ее причинам (по частоте убывания) относятся: сосудистая патология головного мозга, деменция, опухоли, черепно-мозговая травма, инфекции и интоксикации. При инсульте как причине эпилепсии большое значение имеет его характер (в порядке убывания): геморрагический, тромбоэмболический (часто имеет корковую локализацию и сопровождается геморрагией) и ишемический. В развивающихся странах на первое место выходят инфекции [4]. Необходимо также помнить, что провоцирующими причинами припадка (даже при наличии потенциально эпилептогенного поражения) могут быть токсикометаболические и некоторые другие факторы: гипо/гипергликемия, лекарственное воздействие/зависимость, алкогольные эксцессы. При абсолютном преобладании симптоматических и криптогенных форм эпилептологу следует помнить об идиопатических эпилепсиях, встречающихся значительно реже в данном возрасте. Однако миоклоническая эпилепсия может дебютировать и в позднем возрасте, а отсутствие настороженности у врача может привести к ошибочному диагнозу и ятрогенным терапевтическим последствиям с возможным обострением заболевания и развитием фармакорезистентности. Отличительной особенностью идиопатической эпилепсии у пожилых является высокая частота фармакорезистентности [5] в отличие от симптоматической сосудистой эпилепсии, при которой в подавляющем большинстве случаев терапия эффективна при применении средних и низких дозировок антиэпилептических препаратов (АЭП).

В патогенезе эпилепсии у пожилых основную роль играет кумуляция нейрональных повреждений. Микроструктурные альтерации нейронов коры головного мозга, особенно повторные и многократные (например, повторные гипертонические кризы), приводят к тому, что их структурное и функциональное восстановление часто бывает неполным, с изменениями возбудимости и синхронизации нейронов. В результате нестабильности мембранных комплексов формируются патологические свойства нейронов – невозможность удержания разности потенциалов, т. е. нейрон постоянно генерирует импульсы, формируется эпилептический очаг и развивается эпилепсия.

В пожилом возрасте эпилепсия может быть косвенным маркером адекватности оказания медицинской помощи. По данным Annegers J.F. и соавт. (1995), снижение объема цереброваскулярной патологии за 50-летний период (1935–1984) коррелировало с падением частоты эпилептических (“идиопатических”, по терминологии авторов) припадков у пожилых [6]. В качестве патогенетического фактора эпилепсии у пожилых существенное значение придается атрофии коры филогенетически более молодых отделов больших полушарий с высокой плотностью нейронов (префронтальная кора, гиппокамп, поясная и парагиппокампальная извилины), что приводит к структурно-функциональной дефицитарности ингибиторных систем префронтальной коры, играющих значительную роль в антиэпилептической защите [7].

Таким образом, эпилепсия у пожилых чаще всего имеет симптоматический характер (последствие инсульта, опухоли, травмы и т. д.) и практически всегда сопровождается сопутствующей соматической и психической патологией. Многообразие пароксизмальных состояний у пожилых делает актуальной дифференциальную диагностику, а при выборе терапии следует учитывать целый ряд факторов. В настоящей статье основное внимание сконцентрировано на особенностях дифференциальной диагностики и терапии эпилепсии, возникшей впервые (de novo) у пожилых пациентов.

Дифференциальная диагностика

Эпилептические припадки имеют весьма характерную клиническую картину, и для постановки предварительного диагноза нередко хватает анамнеза и видеозаписи припадка на домашнюю видеокамеру. Подтверждающими ...

П.Н. Власов, З.С. Шахабасова, Н.В. Филатова