Эплеренон при инфаркте миокарда

Статья посвящена вопросу применения антагонистов альдостерона у больных после острого инфаркта миокарда (ИМ). Проблема состоит в том, что, несмотря на явные показания к назначению, существует тенденция не применять эту группу препаратов. Среди них эплеренон – средство выбора, показавшее свое преимущество в многоцентровых рандомизированных исследованиях, в т.ч. по сравнению со спиронолактоном. Приводится обзор исследований, а также рассматриваются патофизиологические предпосылки применения эплеренона у больных ИМ.

Сердечная недостаточность (СН), по современным данным, встречается у 1–2% взрослого населения. Она представляет собой многофакторное патофизиологическое состояние, началом которого обычно является повреждение сердца. Это состояние неуклонно прогрессирует ввиду формирования «порочных кругов» патогенеза – повреждения и ремоделирования сердца, уже вне основного причинного события [1]. Роль альдостерона в развитии СН, включая повреждение миокарда, не вызывает сомнений [2]. Будучи компонентом ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, он оказывает мощное влияние на задержку жидкости и образование отеков, на выведение калия и задержку натрия, на ремоделирование и склероз миокарда и сосудов; он действует на уровне генома клетки, как и другие стероидные гормоны. Альдостерон является медиатором т.н. кардиоренального синдрома, при котором ухудшение функции почек и сердца взаимоусиливается [3]. Данные современных исследований (А.А. Kritis и соавт., 2016) добавляют к известным патологическим эффектам альдостерона также быстрые негеномные механизмы [4]. Предположительно, G-белок-связанный негеномный рецептор альдостерона через протеинкиназу Сξ опосредует повышение проницаемости мембраны клеток сердца для натрия, приводя к отсрочиванию реполяризации и замедлению потенциала действия. Показана положительная связь концентрации альдостерона в плазме и длительности сокращения сердца. Кроме того, альдостерон способствует окислительному повреждению в клетках [4]. Подобные патофизиологические особенности делают альдостерон важнейшей мишенью терапии больных с инфарктом миокарда (ИМ) – событием, угрожающим развитием застойной СН.

Долгое время единственным блокирующим эффекты альдостерона препаратом был неселективный «калий-сберегающий диуретик» спиронолактон. В 2002 г. был одобрен к применению селективный антагонист рецепторов к альдостерону эплеренон. Основное его отличие от спиронолактона состоит в более высокой селективности к минералокортикоидным рецепторам по отношению к глюкокортикоидным, прогестероновым и андрогеновым. После перорального приема 100 мг в виде таблетки (независимо от приема пищи) биодоступность эплеренона составляет 69%, максимальная концентрация в плазме достигается через 2 ч и не зависит от дозы в диапазоне 10–100 мг; равновесная концентрация устанавливается через 2 дня. Выводится препарат на 2/3 через почки и на 1/3 через кишечник. Время полувыведения составляет 3–5 ч [5]. Одобренными официальными показаниями для применения эплеренона являются ИМ, с целью снижения сердечно-сосудистой смертности при снижении сократимости миокарда и клинических признаках застоя крово­обращения, и собственно хроническая СН (ХСН) с низкой систолической функцией [6]. В исследовании F. Zannad и соавт. (2011) показана роль эплеренона в лечении систолической ХСН. 2737 пациентов с ХСН II функционального класса по NYHA и фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ) не более 35% были включены в группы плацебо и эплеренона 50 мг/сут [7]. Исследование пришлось прекратить досрочно ввиду явных преимуществ препарата перед плацебо: в течение 21 мес в среднем конечная точка (смерть или госпитализация в связи с СН) была достоверно чащ...

И.Г. Гордеев, Е.О. Таратухин, Е.Т. Разумова