Фарматека №2 (335) / 2017
Эрадикация инфекции Helicobacter pylori как стратегия профилактики рака желудка: положения консенсуса Маастрихт-V (2015)
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва
В обзорной статье отражены основные положения консенсуса Маастрихт-V (2015), касающиеся роли инфекции Helicobacter pylori в развитии рака желудка, а также значение эрадикационной терапии как основной стратегии канцеропревенции. Эрадикация инфекции H. pylori достоверно снижает риск развития рака желудка, приводит к разрешению воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и предупреждает развитие предраковых состояний. При условии отсутствия кишечной метаплазии эрадикационная терапия приводит к обратному развитию атрофии слизистой оболочки желудка и таким образом предотвращает прогрессирование предраковых состояний в неопластические процессы. Эрадикация H. pylori экономически целесообразна в рамках профилактики рака желудка в популяции с высоким риском развития данного заболевания.
Введение
По состоянию на сегодняшний день инфекция Helicobacter pylori является одной из наиболее распространенных патогенных инфекций человека, охватывающей более 50% населения мира (>3 млрд человек) [1–3]. Широкая распространенность инфекции H. pylori, ассоциированной с широким спектром заболеваний гастродуоденальной зоны, актуализирует вопросы своевременной диагностики и эрадикации микроорганизма как тактики, позволяющей осуществлять реальную профилактику развития рака желудка (РЖ) [1, 4–6].
На текущий момент РЖ – вторая после рака легких наиболее распространенная причина смертности от онкологической патологии во всем мире [5, 6]. В странах Западной Европы и Северной Америке заболеваемость РЖ составляет примерно 7–14 случаев на 100 тыс. населения, а смертность – около 5–10 на 100 тыс. [5]. В России данные показатели заметно выше: заболеваемость – 26,8 на 100 тыс. населения, смертность – 23,23 на 100 тыс. [7]. В настоящее время связь между инфекцией H. pylori и развитием РЖ не вызывает сомнений. В 1994 г. Международное агентство по изучению рака ВОЗ классифицировали H. pylori как канцероген I типа у людей [8]. В модели канцерогенеза желудка, предложенной Р. Correa, инфекция H. pylori вызывает прогрессирующую последовательность поражений желудка от хронического гастрита, атрофии желудка, кишечной метаплазии, дисплазии до РЖ [9].
В 2015 г. состоялся консенсус Маастрихт-V, основные положения которого были доложены на XIX Международной конференции по хеликобактерной инфекции и микробиоте в сентябре 2016 г. в Магдебурге и опубликованы в журнале Gut (Вели-кобритания) в январе 2017 г. (доступ к цифровой версии от октября) [10]. Традиционно основной целью данного согласительного совещания являлась систематизация и предоставление с позиций доказательной медицины накопленных за последние несколько лет данных о заболеваниях, ассоциированных с H. pylori. Отдельным блоком экспертный совет консенсуса Маастрихт-V рассматривал вопросы канцеропревенции и роли эрадикационной терапии (ЭТ) в глобальной стратегии профилактики РЖ. В настоящей статье нами предоставлены основные положения консенсуса Маастрихт-V, посвященные канцеропревенции, снабженные как оригинальными, так и собственными комментариями. Предложенные материалы знакомят российских гастроэнтерологов с мировыми трендами в области тактики ведения пациентов с хеликобактер-ассоциированными предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка, а также возможностями ранней диагностики и ЭТ в качестве методов эффективной канцеропревенции.
Основные положения
Положение 1. Инфекция H. pylori – наиболее доказанный этиологический фактор развития РЖ (уровень доказательности 1а; класс рекомендаций А).
Несмотря на то что вирус Эпштейна–Барр и другие редкие причины (включая наследственные) могут играть роль в развитии РЖ, во всем мире признано, что 90% случаев злокачественных заболеваний желудка связаны с инфекцией H. pylori. При этом H. pylori является фактором риска и кишечного, и диффузного типов РЖ [10]. Несколько исследований типа случай–контроль продемонстрировали значимую связь между серопозитивностью H. pylori и риском РЖ, с 2,1–16,7-кратным увеличением риска по сравнению с серонегативными лицами [11, 12]. Результаты ряда проспективных исследований также выявили связь между инфекцией H. pylori и риском РЖ [13–15]. При этом наиболее убедительные доказательства рассматриваемой взаимосвязи продемонстрированы в Японии – в проспективном исследовании с участием 1526 пациентов, показавшем, что РЖ развился у 2,9% инфицированных лиц и ни в одном случае у неинфицированных [16].
К ко-факторам, определяющим, что хеликобактер-инфицированные люди подвергаются повышенному риску развития РЖ, относятся факторы вирулентности бактерии и особенности макроорганизма. Так, штаммы H. pylori, экспрессирующие CagA, увеличивают риск развития РЖ (отношение шансов [ОШ] – 2,09, 95% доверительный интервал [ДИ] – 1,48–2,94) [17]. Помимо CagA дополнительным ко-фактором, определяющим повышенный риск развития РЖ у хеликобактер-инфицированных людей, является вакуолизирующий цитотоксин (VacA), который обладает существенной генетической изменчивостью, определяющей функциональную активность данного белка. В частности, штаммы H. pylori, экспрессирующие аллельные варианты VacA s1/m1 или VacA s1/m1/i1, несут существенно больший канцерогенный потенциал по сравнению с VacA s2/m2- или VacA s2/m2/i2-штаммами [18].
Положение 2. Инфекция H. pylori является фактором риска развития проксимального РЖ при условии, что исключены плоскоклеточная карцинома и аденокарцинома пищевода (уровень доказательности 2с; класс рекомендаций В).
Большинство ранних эпидемиологических исследований, оценивающих роль инфекции H. pylori в развитии РЖ, были сосредоточены на изучении риска развития его дистального варианта (некардиальный РЖ) [19, 20]. Однако в исследованиях последних лет, изучавших роль инфекции H. pylori раздельно как в развитии проксимального, так и дистального РЖ, были продемонстрированы эквивален...
