Урология №6 / 2017

Эректильная дисфункция после нервосберегающей радикальной простатэктомии

22 декабря 2017

1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
2 Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр неврологии» (ФГБНУ НЦН),
Москва, Россия

Радикальная нервосберегающая простатэктомия остается оптимальным методом избавления от рака простаты у пациентов, желающих сохранить эректильную функцию. С момента ее разработки отмечается постепенное снижение ее результативности в отношении профилактики ЭД, что связано с имеющей место в настоящее время более объективной оценкой эрекции как на до-, так и на послеоперационном этапе. Отмечается информационный пробел в точном понимании, какие конкретно нервные структуры должны быть сохранены при нервосберегающей технике вмешательства. Вместе с тем предложены достаточно эффективные методики визуализации элементов сохраняемого сосудисто-нервного пучка, а также оценки степени нервосбережения.

Рак предстательной железы является одной из самых часто встречающихся злокачественных опухолей у мужчин. Еще в 1947 г. T. Millin разработал методику радикальной позадилобковой простатэктомии, однако со временем стало очевидным, что описанная методика нередко приводит к нарушениям эрекции и мочеиспускания.

О. Б. Лоран и соавт. [1] отмечают, что расстройства эрекции в 80% наблюдений имеют органическое происхождение, в 13% из них причиной стали оперативные вмешательства на органах малого таза, в том числе и удаление простаты по поводу рака. В 1983 г. P. Walsh и соавт. подробно описали и внедрили в практику нервосберегающую технику операции [2]. В работе особое внимание уделено профилактике эректильной дисфункции (ЭД), значительно ухудшающей качество жизни оперированных пациентов. Первоначально нервосберегающая простатэктомия была оценена как весьма результативная техника, так как 86% прооперированных в течение года восстановили эрекцию [2]. Однако в последующие годы произошла существенная переоценка результативности метода. Еще в 1998 г. L. Klotz и S. Herschorn впервые обратили внимание на то, что авторы использовали разные определения ЭД при характеристике результативности нервосберегающей техники. По их мнению, именно это обстоятельство служит причиной существенных различий оценок влияния радикальной простатэктомии (РПЭ) на эректильную функцию (ЭФ) [3]. P. Walsh и соавт. [2] отметили необходимость сбережения сосудисто-нервных пучков (СНП), залегающих рядом с простатой, для уменьшения негативного влияния операции на сексуальную сферу мужчины. Однако в представленных авторами анатомических сведениях не было указано, какие конкретно нервные структуры требуется сохранять [2].

В связи с этим интересны данные Т. М. Моисеенко и соавт. [4], которые приводят результаты разных исследователей, занимавшихся поиском точной локализации СНП. Выяснилось, что большинство нервов локализуется на заднебоковой поверхности простаты, однако нервные волокна были также найдены и на передней ее поверхности. При этом роль последних остается неясной. Таким образом, точное местоположение сосудисто-нервных структур, подлежащих сохранению, остается неизвестным [4]. Вероятно, в связи с этим до настоящего времени ни у пациентов, ни у врачей нет полной удовлетворенности функциональными результатами нервосберегающей РПЭ. Вследствие этого продолжаются исследования, направленные на совершенствование нервосберегающей техники (НСТ).

J. Drago и соавт. [5] – одни из первых исследователей, изучавших результаты применения НСТ при РПЭ. Они провели сравнение стандартной и нервосберегающей методик с 1972 по 1987 г. В первые 13 лет данного временного интервала более 90% оперированных по стандартной методике отмечали послеоперационную ЭД. Нервосберегающая техника была применена в отношении 44 пациентов, 27 (61%) из них не имели расстройств эрекции до операции, а 19 (70%) сохранили ЭФ после оперативного лечения. Это дало основание полагать, что НСТ помогает сохранить сексуальную функцию после РПЭ [5].

Метод, который предложил P. Walsh, был успешно применен при операциях, выполняемых на современном высокотехнологичном оборудовании. L. Su и соавт. [6] впервые использовали технику открытой нервосберегающей РПЭ во время лапароскопической операции. Восстановление ЭФ через 6 и 12 мес. отметили 40 и 48% оперированных соответственно.

A. Nilsson и соавт. [7] оценили динамику восстановления ЭФ после роботической нервосберегающей РПЭ. При моно- и билатеральном сохранении СНП эрекция сохранялась у 52 и 86,7% пациентов соответственно.

Многие авторы проводили ретроспективные исследования с целью анализа результатов применения различных модификаций нервосбережения. J. Rassweiler и соавт. [8] сравнили анте- и ретроградную технику лапароскопической нервосберегающей РПЭ. Сексуальную способность сохранили 76 и 67% прооперированных соответственно. Вместе с тем ретроградная техника нервосбережения более популярна среди хирургов, так как она позволяет достигать раннего контроля за простатическими ножками и более позднего отделения дорсального венозного комплекса [8].

В 2009 г. S. Shikanov и соавт. [9] сравнили результаты экстра- и интерфасциальной техники нервосбережения, примененные в отношении 110 и 703 пациентов со...

Н.Д. Ахвледиани, П.Г. Шварц, Я.В. Киричук
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.