Есть ли альтернатива мультитаргетным фиксированным комбинациям для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний?

Аннотация. Статья посвящена проблеме комбинированной терапии артериальной гипертензии (АГ). Приведена ретроспектива применения комбинированных препаратов для снижения артериального давления в нашей стране, детально освещено разнообразие и количество таких средств. Многие из лекарственных препаратов, некогда широко использовавшихся в клинической практике, в настоящее время имеют лишь историческое значение, поскольку не обладают удовлетворительным профилем эффективности и переносимости, что подтверждено многочисленными исследованиями. Последовательно анализируются этапы внедрения «новых» антигипертензивных средств на протяжении 70–90-х гг. прошлого века, сравниваются отечественные и зарубежные подходы к терапии АГ. При рассмотрении комбинированной низкодозовой антигипертензивной терапии, которая служит важной опцией лечения изолированной и осложненной АГ, особое внимание уделено мультитаргетной терапии как важнейшей преемнице концепции polypill в контексте первичной сердечно-сосудистой профилактики.

По меткому выражению А.П. Чехова, «прошлое связано с настоящим непрерывной цепью событий». Поэтому, обращаясь к истории научных направлений, мы не только восстанавливаем пройденный путь успехов и неудач, но и более ясно осознаем современный этап, намечая вектор будущего развития.

Начало XX в. ознаменовалось целым рядом известных переворотов и потрясений в социальной жизни, в том числе в сфере медицинских знаний, поворотом, когда впервые в истории человечества смертность от неинфекционных заболеваний превысила смертность от инфекционных болезней. Неуклонно увеличивающаяся частота сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) во II половине XX в. поставила задачу кардиоваскулярной профилактики на лидирующие позиции среди медико-социальных проблем. Обсервационные популяционные исследования позволили выявить наиболее существенные факторы внешней и внутренней среды, определяющие частоту этих заболеваний – так называемые факторы риска. Огромный накопленный материал выдвинул артериальную гипертензию (АГ) на первое место среди факторов риска ССЗ у населения экономически развитых стран. В большинстве стран мира по-прежнему хроническая АГ продолжает оставаться ведущим неинфекционным заболеванием, распространенность которого в мировой популяции составляет 30–45% при неуклонном росте [1]. Распространенность АГ в нашей стране в 1953 г. составляла около 5% [2], в 1985 г. оценивалась на уровне 25% [3], в настоящее время превышает 40% [1]. Очевидно, это связано с увеличением темпа жизни современного человека и социальной дезадаптацией, распространением избыточного веса и ожирения, гиподинамии. На переоценку распространенности данного заболевания влияет также пересмотр его диагностических критериев, снизивших порог артериального давления (АД), при котором выставляется диагноз АГ – фактически со 160 и 95 мм рт.ст. (Geneva WHO, 1978) до 130 и 80 мм рт. ст. (ACC/ AHA, 2017). В настоящее время среди населения США 67 млн пациентов с АГ, примерно 1000 смертей ежедневно связаны с АГ как с непосредственной причиной или предрасполагающим фактором [4]. Среди населения РФ не менее 50 млн взрослых могут быть отнесены к больным гипертонической болезнью (ГБ) [1, 5].

ИСТОРИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ РАЗВИТИЯ КОМБИНИРОВАННОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ СЕРДЕЧНО-СОСУДИТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Вся история изучения АГ характеризуется вектором, направленным на увеличение агрессивности диагностических и терапевтических подходов. Кроме снижения отрезных cut off-параметров, отделяющих норму от патологии, изменения касаются отказа от термина «пограничная гипертензия» с заменой его на рудиментарный термин «высокое нормальное АД», снижения целевого уровня АД, сглаживания различий его нормативов у лиц старческого и пожилого возраста с пациентами моложе 65 лет.

Комбинированная низкодозовая терапия получила распространение в СССР благодаря трудам отечественных ученых – акад. А.Л. Мясникова и его учеников, предложивших первый в нашей стране многокомпонентный препарат для лечения ГБ. С самого начала очевидным оказался тот факт, что в условиях отсутствия эффективных препаратов для контроля АД сочетание в одной таблетке имеющихся фармацевтических средств способно обеспечить приемлемое снижение АД, а небольшие дозы – получить низкий уровень побочных эффектов. А.Л. Мясниковым и его сотрудниками в 1960 г. в клиническую практику для лечения ГБ внедрен препарат под названием «Депрессин», в состав которого входили следующие лекарственные средства: 1) нембутал 50 мг; 2) резерпин 0,1 мг; 3) дибазол 20 мг; 4) гипотиазид 25 мг [2]. Состав был доступен как коммерческий продукт в виде порошка и обладал несомненными преимуществами в силе гипотензивного эффекта в сравнении с монотерапией, что обеспечило его популярность как среди врачей, так и среди пациентов, сохранявшуюся на протяжении как минимум двух десятков лет. Включение нембутала и резерпина отражало представления о ГБ как о нейрогенном заболевании, обоснованном выдающимся отечественным терапевтом Г.Ф. Лангом [6], а также отсутствие действенных лекарственных молекул, конкурирующих по выраженности гипотензивного эффекта на тот период. Из всех компонентов «Депрессина» в наши дни не потерял своей актуальности только гипотиазид, являющийся одним из наиболее частых диуретиков в фиксированных комбинациях антигипертензивных препаратов, хотя и осознается как наиболее слабый из конкурентов, представленных тиазидовыми производными, к которым относят также хлорталидон и индапамид. Под руководством А.Л. Мясникова в Институте терапии АМН СССР проводилась клиническая апробация комбинированного препарата «Депрессин», которая показала его высокую эффективность при лечении пациентов с ГБ вне зависимости от стадии заболевания [7]. В 1964 г. после выхода в свет Приказа Минздрава СССР от 30.04.1964 № 228 с изменениями, внесенными Приказом Минздрава СССР от 11.07.1967 № 554, разрешавшими к применению компоненты, входящих в состав «Депрессина», последний активно внедрялся в широкую медицинскую практику и в течение двух десятков лет демонстрировал свою высокую клиниче...

П.А. Лебедев, А.А. Гаранин